Las estatinas reducen el LDLc en un rango que va desde un 18 hasta un 55%. La rosuvastatina está catalogada como la estatina más potente. Por su parte, la ezetimiba reduce estos niveles entre un valor en torno al 20%.
La eficacia de la combinación de rosuvastatina más ezetimiba se analizó en el estudio ACTE. El trabajo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego con grupos paralelos se llevó a cabo en 6 semanas para comparar la eficacia de añadir 10 mg de ezetimiba frente a la titulación de dosis de rosuvastatina 10 mg a rosuvastatina 20 mg en 440 pacientes de riesgo coronario moderadamente alto/muy alto con elevados niveles de LDLc.
Se observó que
añadir 10 mg de ezetimiba a rosuvastatina 10 mg redujo las cifras de LDLc en un porcentaje adicional del 17,9 y del 23,7% cuando se añadió a rosuvastatina 20 mg. Ambos resultados fueron más importantes que la titulación de dosis dentro de la monoterapia de rosuvastatina.
Triplicar el efecto
El efecto de
combinar ezetimiba-estatina equivale a duplicar 3 veces la dosis de estatina en monoterapia. Además, dicha combinación disminuye los efectos secundarios de dosis altas de estatinas.
La mayor reducción del LDL va a permitir reducir más el riesgo cardiovascular, siendo más fácil y rápido alcanzar las cifras objetivo de LDL recomendadas en las Guías EAS/ESC 2019.
Esto es de especial interés en pacientes de alto riesgo y muy alto riesgo, en los que las cifras de LDL recomendadas son bastantes bajas y en la mayoría de pacientes no es posible lograr esos niveles con monoterapia.
Objetivos a conseguir
Se ha comprobado que reduciendo el C-LDL más de 50 mg/dl se consigue una reducción del 50% de los eventos cardiovasculares principales en pacientes con riesgo cardiovascular muy alto en prevención primaria.
Así, la
combinación rosuvastatina y ezetimiba 10/10 mg
logra descender niveles de cLDL en un 63,5% y cuando se dobla la dosis de la estatina se consigue una reducción adicional del c-LDL del 6-7%.
Añadir ezetimiba, que tiene un mecanismo de acción diferente y complementario al de la estatina, permite un descenso adicional del c-LDH del 20%. Esto se debe a que las estatinas inhiben el enzima HMG-CoA, lo que limita la síntesis de colesterol. Por su parte, ezetimiba inhibe la absorción del colesterol biliar y de la dieta en las vellosidades intestinales, lo que produce una sobreexpresión de receptores de LDL hepáticos, lo cual causa un aumento de eliminación de LDL de sangre.
Muy alto riesgo
Para pacientes con muy alto riesgo CV, de acuerdo a las guías ESC/EAS 2019, es recomendable alcanzar un nivel de c-LDL inferior a 55 mg/dl. Sin embargo, según datos del estudio Da Vinci, muchos pacientes no alcanzan ni siquiera los niveles de 70 mg/dl, poniendo de relevancia la necesidad de utilizar tratamientos más intensivos.
Las guías ESC/EAS 2019 desarrollan el siguiente algoritmo de tratamiento.
Iniciar con estatinas de alta intensidad en monoterapia y si el paciente no alcanza los objetivos de c-LDL se permite añadir ezetimiba. Si con esta terapia combinada no se alcanzan los objetivos de c-LDL,
añadir inhibidores de PCKS9.
Mayor adherencia
Las combinaciones fijas pueden mejorar la
adherencia a la medicación y el cumplimiento del paciente, debido a una
menor cantidad de pastillas y mejoría en la facilidad de administración.
El uso de combinaciones se ha demostrado como un recurso muy eficaz para el cumplimiento del tratamiento. Se debe intentar reducir el uso de comprimidos diarios para que el paciente no vea una carga el cumplimiento de su tratamiento.
La combinación de fármacos reduce el número de comprimidos. Esto favorece la adherencia especialmente en pacientes de alto riesgo que ya de por sí suelen ser polimedicados.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Javier Uríos Dura, Daniel Suarez Hernández, Antonio Tafalla Martin, Kut-Hu-Mi Mpongo Tshilumbu; Javier Rosado Vilches, Mª José Torres Sánchez, Ángeles Aragón Martínez, José Martínez Asensio e Isabel Rodríguez Escobar; Elizabeth Selva Marroqui, Raquel Navarro Hernández, Fernando Frank Loredo Rodríguez y Sara Josefina Barcat Zarate, de Alicante, y los cardiólogos Alfredo Vidal García, Juan Sánchez Serna y Salvador Montalbán Larrea, y la endocrinólogo Lucía Vera Pacheco.
