Para valorar y clasificar el riesgo cardiovascular, lo primero que hay que hacer es entender el concepto. El riesgo absoluto cardiovascular es la probabilidad de que ocurra un evento vascular en un determinado periodo de tiempo. Se establece teniendo en cuenta los
factores de riesgo cardiovascular que tiene el paciente que pertenece a un determinado grupo poblacional.
Por regla general y en el consenso general, lo importante es la reducción de la mortalidad, casi siempre se emplea la tabla SCORE que mide la mortalidad a los 10 años.
Al valorar los resultados de los análisis clínicos se debe de evitar la referencia a unas cifras de colesterol deseables o a rangos de normalidad en las cifras de lípidos, ya que la relevancia de estas dependerá de las situaciones particulares de los pacientes, como son la presencia de enfermedad cardiovascular, hipercolesterolemia familiar, hiperlipidemia familiar combinada, antecedentes familiares de enfermedad o de mortalidad cardiovascular prematura.
Los diabéticos son un grupo de alto riesgo, por lo que se recomienda emplear la escala Regidor para el cálculo de riesgo coronario.
Recomendaciones en riesgo cardiovascular
Las tablas SCORE están recomendadas por el Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC) para valorar el riesgo cardiovascular en su versión para países de bajo riesgo en pacientes en prevención primaria. Tiene en cuenta el sexo, edad, tabaquismo, presión arterial sistólica y el colesterol total. Varios estudios han observado que la
aplicación de SCORE en mayores de 60 años sobreestima el riesgo cardiovascular y puede llegar a triplicar el número de sujetos de alto riesgo candidatos a medidas preventivas en varones de 60-79 años.
Pautas farmacológicas
Como se tiene en cuenta los estudios en prevención primaria, se considera el 10% como el punto de corte a partir del cual se debe indicar la intervención farmacológica, previa actuación sobre otros factores de riesgo para reducir los eventos cardiovasculares, ya que disminuir este dintel implicaría tratar a una gran parte de la población en la cual el beneficio es total.
En general, el objetivo C-LDL en un asintomático con riesgo cardiovascular alto, SCORE 5-10%, debe ser <100mg/dl o menor o igual 50% cuando el C-LDL basal esté en 100-200 mg/dl. Clase I de recomendación, nivel B de evidencia científica IB. En este riesgo cardiovascular alto se incluyen sin necesidad de aplicar las tablas de riesgo cardiovascular los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 sin factores de riesgo cardiovascular asociados ni lesión en órgano diana y los pacientes con enfermedad renal crónica con FG 30 60ml/min/173m
2. En dichos pacientes se debe realizar intervención en el estilo de vida y considerar una pauta con estatinas si no se consigue objetivo en unas 4-8 semanas. Si con estatinas no se alcanza dicho objetivo estaría indicado añadir fibratos.
Guías europeas
Las guías europeas más recientes consideran a los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida a los que presentan cardiopatía isquémica en sus distintas formas, infarto agudo miocardio, síndrome coronario agudo, revascularización coronaria percutánea,
bypass coronario u otro procedimiento de revascularización arterial y la presencia de placas de ateroma documentadas a nivel coronario.
También a los pacientes con ictus, accidente isquémico transitorio AIT, enfermedad arterial periférica y placas de ateroma a nivel carotideo. Estos pacientes se consideran de muy alto riesgo cardiovascular sin necesidad de tener que realizar el cálculo de dicho riesgo mediante las tablas SCORE.
Objetivos a conseguir en riesgo cardiovascular
El objetivo de C-LDL es <70mg/dl o una reducción o igual 50% cuando el C-LDL basal esté en 70-135 mg/dl, objetivo colesterol no-HDL<100mg/dl (evidencia IB). En estos pacientes se propone la intervención del estilo de vida y el tratamiento farmacológico con estatinas de alta intensidad incluso con niveles de C-LDL <70 (evidencia IIA/A) porque se siguen obteniendo beneficios en prevención cardiovascular. En los pacientes con cardiopatía si no se logran los objetivos de control con estatinas de alta intensidad se asociará ezetimiba y si en un nuevo control a las 8-12 semanas el paciente no cumple objetivo se pueden añadir los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo9 (IPCS K9).
En pacientes con RCV moderado (SCORE 1-5%) o RCV bajo (SCORE <1%), el objetivo C-LDL es <115mg/dl (colesterol no-HDL<145 mg/dl) (lla/C). En estos pacientes se hará una intervención en el estilo de vida. Si en controles posteriores no se cumple objetivo se considerará tratamiento farmacológico. En la utilización de estatinas en prevención primaria se debe valorar si el beneficio para la prevención cardiovascular es suficiente para recomendar su empleo. En prevención primaria el beneficio del tratamiento con estatinas es menos claro que en el grupo de pacientes que se encuentran en prevención secundaria, enfermedad renal crónica, hipercolesterolemia familiar, diabetes mellitus.
Selección de la estatina
La eficacia de las estatinas es riesgo-dependiente, por lo que el beneficio es mayor cuando el riesgo cardiovascular del paciente es más elevado.
A la hora de seleccionar una estatina y su dosis se debe considerar el C-LDL basal del paciente y el objetivo C-LDL a alcanzar. Con estos parámetros se selecciona el tipo de estatina y la dosis. En este contexto, hay que tener en cuenta siempre los tratamientos concomitantes para evitar interacciones farmacológicas y la tolerancia, el estado clínico del paciente y sus preferencias y evitar caer en la inercia clínica.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Ignacio Goicolea Opacua, José Javier Antón Ortega y Francisco Javier del Rio Fernández, del Centro de Salud de Portugalete; los especialistas en Medicina General Dolores García Sánchez, Pedro Echave Ceballos, Luis Mª Higuera Echevarri y la internista Ana Mª Arnaiz García; Cecilio Garrido Llanos, Francisco Ortega Ríos y Emerito Peramato Martín, de Benavente; los médicos de Atención Primaria Julián Garcés Resa, Eugenio Álvarez Tutor, Ana Resano Igal, Almudena Díaz Millán y Luis Quintana Pedraja, de Pamplona, y María Mercedes Calvo Hornillos, Olga Osés Arbeo, Myriam Yrureza Valmala, de Logroño.
