La importancia de conseguir no sólo que Atención Primaria y Especializada se coordinen sino que se realicen actividades compartidas, el sacar todo el partido a los sistemas de información para mejorar la continuidad asistencial, formar a los futuros profesionales y contar con las propuestas de los pacientes expertos, son algunas de las ideas que Marta Sánchez Celaya del Pozo plantea desde la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid. Igualmente, nos habla de la experiencia del SERMAS con figuras como el especialista consultor y el director de continuidad asistencial.
¿Cómo se consigue un sistema integrado de asistencia sanitaria?
Hablar de integración supone la expresión máxima de la coordinación en la asistencia, incluyendo aspectos tan relevantes como el abordaje social. La consecución de un modelo integrado requiere de la construcción activa de estructuras y profesionales relacionados. No es sencillo, pero ya hay experiencias nacionales e internacionales que muestran que es factible y consiguen la continuidad asistencial real. El punto de partida puede ser el establecimiento de rutas asistenciales y procesos asistenciales integrados, basados en el consenso de los profesionales implicados y en la mejor evidencia disponible. Así mismo en la factibilidad y el profesionalismo, contemplando las buenas prácticas y aquellos modelos que ya han funcionando. Se trata de prestar los cuidados necesarios por el ámbito asistencial y profesional más adecuado, optimizando la gestión de los recursos y disminuyendo la variabilidad. Este diseño supone definir un dónde y un quién realiza una actividad en relación a una patología o situación de salud determinada. Además la definición de un sistema de acceso único para pacientes con determinado perfil de complejidad permite, en modelos integrados, facilitar el recurso adecuado a la necesidad planteada.
¿Cuál es la verdadera barrera entre la Atención Primaria y la Especializada?
Bajo mi perspectiva la clave está en la falta de formación histórica en el grado de Medicina, en relación a competencias comunes troncales, desde una perspectiva generalista y de Medicina de Familia. El desconocimiento de lo que es factible hacer en un ámbito asistencial, tanto de Atención Primaria como Especializada, lleva a infrautilizar las posibilidades de abordaje del paciente. La falta de enfoque de trabajo bajo modelos colaborativos, y en ocasiones la falta de asunción de la perspectiva del paciente, también son barreras importantes. Queda camino por andar, pero afortunadamente las barrearas históricas cada vez se desdibujan mas. Hay que consolidar las iniciativas de coordinación asistencial.
¿Qué pueden hacer los sistemas de información por mejorar la continuidad asistencial?
Los sistemas de información son claves para la continuidad asistencial. Sin información disponible y compartida por los profesionales todo es más que complicado. El desarrollo en los últimos años de las TIC está siendo fundamental para la mejora de la coordinación y la continuidad asistencial. En el ámbito de la Comunidad de Madrid, la posibilidad de acceder a toda la información digitalizada a través de un visor común, como es Horus, ha supuesto un avance de gran calado. Otras herramientas que posibilitan la conexión entre profesionales, e incluso con pacientes, como los portales compartidos o herramientas de video colaboración, avanzan en el objetivo de información compartida.
¿Qué medidas son necesarias para integrar a la Atención Primaria en las actividades no sólo asistenciales, sino también docentes y de investigación del hospital?
Ganas y recursos. Pero yo no hablaría de integrar a la AP en las actividades del hospital. El reto es conseguir actividades compartidas en ambos campos, proyectos de investigación conjuntos, actividades de formación multidisciplinares. La gestión y generación de conocimiento es un objetivo en sí mismo, que trasciende ámbitos. Tenemos que facilitar los recursos para que los profesionales desarrollen actividades compartidas y proyectos de investigación competitivos. El 'dónde' dependerá del objetivo docente, de la pregunta de investigación.
De la misma manera, ¿cómo mejora la continuidad asistencial que médicos y enfermeras roten por Atención Primaria?
El aprendizaje de las competencias que desarrolla un profesional en otro ámbito de forma directa, el conocimiento del contexto de trabajo, de los recursos utilizados, del reparto de actividad, etcétera, todo supone poder dimensionar y conocer el papel que juega dentro de la asistencia de los pacientes. También conocer las oportunidades de establecimiento de los procesos asistenciales comentados de forma previa. La cultura de rotaciones de profesionales de Atención Primaria por hospitales está consolidada. En el sentido inverso, ya se reconocen en la formación especializada y hay que avanzar en que estas rotaciones sean también atractivas para los profesionales del hospital.
Igualmente, una mayor continuidad asistencial evita, entre otras cosas, duplicidades. ¿Hasta qué punto podría suponer ahorros mejorar la continuidad asistencial en el SNS?
La mejoría de la continuidad asistencial no solo implica mayor eficiencia, sino también mayor seguridad para el paciente. Se trata de prestar los cuidados necesarios por el nivel asistencial y profesional más adecuado, optimizando la gestión de los recursos y disminuyendo la variabilidad clínica.
¿Y en el uso racional del medicamento?
Una de las líneas claves en coordinación y continuidad asistencial es la conciliación de la medicación como herramienta clave para la adecuada gestión farmacológica de los pacientes, en las transiciones entre niveles asistenciales, para evitar errores y discrepancias así como para aumentar la seguridad. Esto supone poner de acuerdo a los profesionales en cómo actuar y facilitar herramientas de gestión de la información. La constitución de grupos de coordinación asistencial en farmacia, activos en la Comunidad de Madrid y formados por profesionales de ambos ámbitos asistenciales, asumen el reto de potenciar el uso racional de fármacos y las acciones compartidas. Como en aspectos previos, la coordinación mejora la continuidad y esta la eficiencia y seguridad en distintos aspectos.
Hablamos de una mayor coordinación entre AP y Especializada, pero ¿existe coordinación incluso entre especialidades, teniendo en cuenta que gran parte de los pacientes son ya pluripatológicos?
Efectivamente se pone el foco en la coordinación ente AP y AE, pero los modelos de trabajo evolucionan y el escenario actual, reforzado por el despliegue en muchas CCAA de las estrategias de atención a pacientes crónicos, conduce a la necesaria coordinación entre especialidades y ámbitos. Este papel de coordinación interhospitalaria esta recayendo en los servicios de Medicina Interna con una visión más generalista de los pacientes. Considero que se ha iniciado un cambio, que implica también actitudes, absolutamente positivo para el sistema sanitario y fundamentalmente para el paciente. La incardinación con el aspecto social debe ir implícita en este escenario.
En el caso concreto de la Comunidad de Madrid se ha apostado por la figura del director de continuidad asistencial como figura clave en el hospital, ¿cómo funciona exactamente este sistema? ¿Qué resultados está dando?
A finales del año 2010 y en el marco de la creación del Área Sanitaria Única, la Consejería de Sanidad de Madrid apostó por la creación de un perfil finalista que facilitase, promoviera y consolidara la continuidad asistencial en la Comunidad de Madrid. Estos son los directores de continuidad asistencial (DCA). El establecimiento de esta figura y su promoción desde la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria tiene el objetivo de poner en marcha una estrategia integral de desarrollo de trabajo de inter-niveles, enfocado a la atención conjunta de los pacientes del área de referencia, con el fin de que éste sea atendido de la forma más eficiente posible y con la mayor calidad asistencial. La creación de esta figura para coordinar las tareas relacionadas con la continuidad asistencial, supone una oportunidad para el sistema. Los DCA están ubicados en el hospital dentro del equipo directivo del mismo, pero trabajan de forma conjunta y continua, con las direcciones asistenciales de AP. Entre ambos trabajan para cumplir los objetivos de contrato programa que tengan que ver con su competencia, siendo responsables de que dichos objetivos se conozcan en ambos niveles asistenciales. En el momento actual, 28 hospitales de la Comunidad de Madrid cuentan con la figura de un director de continuidad asistencial (DCA) integrado en el equipo directivo del hospital. Se crea también una figura de coordinación de direcciones de continuidad asistencial, con la finalidad de facilitar las acciones de trabajo y definir objetivos y estrategia. La evaluación del modelo es absolutamente positiva desde el punto de vista cualitativo, es decir en cuanto a percepción de conexión entre los profesionales, como cuantitativo, que serían los resultados intermedios estructurales.
¿Y cómo funciona la figura del especialista consultor?
El especialista consultor es el profesional designado dentro de cada servicio hospitalario que actúa como referente para los profesionales de los centros de salud, teniendo como objetivos desde la asesoría de un caso concreto, hasta la gestión del ingreso de un paciente. Es una figura clave como facilitador de la coordinación y continuidad de la atención al paciente. Es una línea de trabajo estratégica dentro del marco de continuidad de la Comunidad de Madrid, que se verá reforzada por el despliegue de la estrategia de atención a pacientes crónicos. En la actualidad hay 275 especialistas consultores, siendo las especialidades más frecuentes Medicina Interna y Neurología. El desarrollo de los sistemas de información y las plataformas de trabajo compartidas, facilitan las herramientas de conexión.
Precisamente hablando de consultar opinión, ¿cómo influye el incluir al paciente en las decisiones?
La evolución de los modelos sanitarios ha llevado también a un cambio del papel de los pacientes, pasando de receptores de la asistencia a participes de la misma llegando a los modelos de paciente experto. Desde el punto de vista micro de la asistencia individual, al paciente se le debe hacer participe en la toma de decisiones. Desde el punto de vista de la gestión, cada vez son más las iniciativas en la que el paciente participa en el diseño de la misma.
Al evaluar estos proyectos, ¿cómo los perciben estos pacientes?
La continuidad asistencial se define como el grado de unión de las experiencias en la atención que percibe el paciente a lo largo del tiempo, de manera que éstas sean coherentes con sus necesidades médicas y con su contexto personal. Nuestra mejor evaluación y resultados es conseguir este reto. Todas las acciones que mejoran la atención que prestamos, especialmente la percepción que tiene el paciente de que los profesionales que le atienden y comparten información sobre su estado de salud, generan una alta satisfacción.
El concepto de continuidad asistencial, ¿se incluye en la formación de los nuevos médicos?
Considero que de forma conceptual y como enfoque indispensable para la prestación de asistencia no. Es un aspecto competencial necesario para los futuros médicos de nuestro sistema sanitario.