El
dolor irruptivo oncológico (DIO) afecta, aproximadamente, al 60 % de los pacientes en los estadios avanzados de la enfermedad. Para conseguir una buena continuidad asistencial y un correcto seguimiento del tratamiento es fundamental la implicación de todos los médicos relacionados con el proceso, incluidos el oncólogo, pero también el médico de Atención Primaria (AP), el internista, el paliativista, etc.
De hecho, en las fases finales de la enfermedad la figura del oncólogo médico cada vez pierde más protagonismo, por lo que el resto de los especialistas deben estar adecuadamente entrenados para el
manejo del paciente con DIO, tanto de forma ambulatoria como en el hospital.
Falta de formación y poco tiempo
Todos los profesionales sanitarios relacionados con un paciente oncológico deberían tener formación suficiente en DIO para poder realizar el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento adecuado. Desafortunadamente, no siempre ocurre así, bien sea por falta de tiempo o por desconocimiento.
El paciente oncológico es, por definición, un
paciente complejo, generalmente diagnosticado a nivel hospitalario y dentro de un equipo multidisciplinar en el que no está presente el médico de Atención Primaria. No obstante, es necesario mantener la continuidad asistencial con Primaria, de tal modo que el paciente continue siendo atendido globalmente desde su centro de salud.
En este sentido,
son necesarias vías de comunicación ágiles y eficaces, de tal modo que el médico de AP pueda facilitar información y recibir sugerencias desde Oncología, respecto al dolor y resto de síntomas, así como sobre la evolución de la enfermedad, el plan terapéutico y las expectativas.
Interconsultas y e-consultas
En algunos servicios ya están en funcionamiento las
‘e-consultas’, en las que el médico de AP interconsulta con el especialista de modo virtual. En Oncología, esta herramienta podría ser de gran utilidad para tratar a pacientes en fase avanzada con síntomas originados por el tumor, pero también pacientes en situación de seguimiento, que puedan tener secuelas dolorosas como consecuencia de los tratamientos recibidos.
Las ‘e-consultas’ deberían ser bidireccionales, de tal modo que, tanto el médico de AP como el oncólogo y otros especialistas se beneficien de una comunicación cercana y actualizada. Los beneficios para el paciente son obvios, pero también se podría generar una corriente de ‘formación continuada’ en ambos sentidos para una mejor atención.
Una buena coordinación entre todos los actores es clave. Afortunadamente, hoy en día, cada vez hay más herramientas para facilitar esa coordinación de forma ágil.
En definitiva, el médico de
AP puede tener un papel relevante en el abordaje multidisciplinar del paciente con DIO. Así, puede valorar mejor la situación del paciente en su entorno diario (la situación en su casa y con la familia). La detección del DIO por parte del médico de AP, iniciar o ajustar su tratamiento y una posible comunicación ágil y sencilla con el especialista se traduciría en una mejor atención al paciente.
Comités pluridisciplinares
En la práctica, el problema es la comunicación por correo electrónico, un medio complejo para plasmar la situación de dolor del paciente. Con el objetivo de solucionar este problema, se podrían plantear
sesiones/comités de manejo de dolor, por ejemplo, una vez a la semana. En estas sesiones deben estar presentes médicos de Atención Primaria y especialistas que traten el dolor.
Por otra parte, la implicación de Enfermería es fundamental, por lo que es necesario desarrollar su papel para identificar aquellos pacientes con DIO y situaciones que las pueden favorecer. Muchas veces las enfermeras tienen un trato más cercano y próximo con el paciente, y son conocedoras de aspectos importantes que no se abordan en la consulta médica.
Formación del médico de Primaria
Existe una tremenda variabilidad en la implicación y formación del médico de AP en cuanto a la atención al paciente oncológico. Los facultativos que han hecho rotaciones clínicas en Medicina paliativa suelen ser sensibles a esta necesidad del control del dolor, y suelen estar bien formados en el manejo de opioides; desgraciadamente, esta no es una circunstancia generalizada.
Por otra parte,
el enfermo oncológico es sumamente complejo y sus necesidades son múltiples. En los comités de tumores hospitalarios o en las sesiones con Paliativos, se plantean estrategias analgésicas de 4º escalón, con las que el médico de AP no puede estar familiarizado. Y, además, el manejo del dolor en general, y del DIO en particular, requiere de unos tiempos para una correcta evaluación clínica que son prácticamente incompatibles con la situación actual de la Atención Primaria.
Conexión oncólogo-médico de Primaria
El oncólogo puede tener un papel importante para la formación de la mayoría de médicos en el manejo del paciente con DIO. También pueden desempeñar esta labor otros expertos, como internistas, paliativistas, médicos de Familia o especialistas en Anestesiología.
La
formación en el manejo del dolor debería iniciarse en todas las facultades de Medicina. A nivel de posgrado, la formación continuada en DIO puede ser impartida tanto desde Oncología como desde Cuidados Paliativos.
Además de formación, el buen control del dolor requiere concienciación e implicación para mejorar la calidad de vida del paciente con cáncer.
Protocolos de manejo de dolor oncológico
Sistematizar y homogeneizar las prácticas siempre aporta beneficios al paciente. En este sentido, es positivo valerse de protocolos de manejo de dolor oncológico que incluyan el DIO y que, a su vez, sean útiles también para los profesionales de Atención Primaria e, incluso, Enfermería. Es necesaria la existencia de
protocolos que estandaricen la práctica clínica según la mejor evidencia disponible.
Resulta útil también homogeneizar el modo en el que se prescriben y se pautan los opioides, de tal modo que no haya dudas a la hora de explicárselo al paciente, así como incluirlo en la receta electrónica y hacer cambios en la posología. Por ejemplo, el
DIO requiere de una vigilancia mayor del número de rescates, de si son o no eficaces, sus toxicidades, posibles abusos, de cómo traducir esos rescates en una dosis mayor de opioide basal, etc.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores
Francisco Zambrana Tevar, César Gómez Raposo, Oliver Higuera Gómez, Laura Gutiérrez Sáinz, Santiago Patricio Terán Hernández, Cristina Serrano Gómez y Joseph Jesús Exebio Jara.
