El control del colesterol LDL es una de las medidas que más impacto tienen en la prevención

En España las escalas de riesgo más utilizadas son la REGICOR y el SCORE. En esta última se considera paciente de alto riesgo el que supera una puntuación de 5 y paciente de muy alto riesgo cardiovascular por encima de 10. Los pacientes en prevención secundaria son aquellos que ya han tenido algún evento cardiovascular y suelen ser de muy alto riesgo. En general, el perfil es un paciente mayor de 55 años, en muchos casos varón, con enfermedad vascular coronaria, periférica o cerebrovascular o con diabetes mellitus con lesión en algún órgano diana, con elevación acusada de uno o más de factores de riesgo. Entre estos está la presión arterial ≥ 180/110 mmHg, el colesterol total ≥ 320 mg/dl, el cLDL≥240 mg/dl e HTA con lesión de órgano diana. También se encuentran en este grupo los pacientes con alteraciones específicas de los lípidos de carácter genético, como puede ser hipercolesterolemia familiar, hiperlipemia familiar combinada o deficiencia familiar de lipoproteínas de alta densidad (hipoalfalipoproteinemia, cHDL <35 mg/dl). No hay que dejar de lado otros factores como tabaquismo, hipertensión arterial, dislipemia o diabetes y un riesgo estimado igual o superior al 20 % de sufrir enfermedad vascular aterosclerótica en los próximos 10 años, al estimar el riesgo.

Objetivos terapéuticos

No hay consenso en un cLDL-30 mg/dL. Por una parte, están los que piensan que se deben marcar objetivos ambiciosos en la prevención cardiovascular.  Por otra parte, los que opinan que es un objetivo difícil de alcanzar incluso con las terapias combinadas. Los partidarios de un cLDL tan reducido argumentan la evidencia disponible de los últimos ensayos clínicos con moléculas para reducir el colesterol (principalmente iPCSK9) no demostrando efectos adversos ante niveles extremadamente bajos de colesterol LDL. El riesgo potencial de reducir el colesterol LDL a niveles muy bajos no ha sido confirmado y su asociación con ciertos riesgos para la salud continúa siendo un tema debatido.

Prevención secundaria

En el contexto de prevención secundaria está demostrado que la utilización de la terapia combinada de rosuvastatina/ezetimiba logra una mejoría en la carga aterosclerótica coronaria y mejora su estabilidad, con una tasa significativamente menor de la variable combinada infarto de miocardio, angina inestable, muerte cardiovascular o ictus. En el estudio EXPLORER2 se demostró la superioridad de la combinación con ezetimiba frente al uso de rosuvastatina en monoterapia. Se observó cómo la reducción de cLDL fue mucho más marcada en el grupo de terapia combinada, alcanzando un 70 % de reducción media, frente a un 57 % en el brazo en monoterapia. Igualmente hubo disminuciones estadísticamente significativas en colesterol total y en triglicéridos con la combinación. Es fundamental insistir en el control de dieta y ejercicio. Para ver la evolución de los pacientes es conveniente realizar controles clínicos y analíticos frecuentes para intensificar el tratamiento si no se alcanzan las cifras objetivo. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia María Luisa Fabrega Valverde, Rafael Aguilar Hernández, Montserrat Martínez López, Laura Parra Muñoz, Francisco Martínez López y el cardiólogo Pedro José Flores Blanco, del Centro de Salud Los Dolores, de Cartagena.