En líneas generales, no se prescriben los
hipolipemiantes que necesita cada paciente. Este hecho se ha constatado en los estudios EUROASPIRE-V y DA VINCI, donde se indica que el control de los pacientes es subóptimo en un gran porcentaje de casos. En EUROASPIRE V, el porcentaje de pacientes controlados en
prevención secundaria ascendió hasta el 32%; en estudio DA VINCI, solo el 18% de los pacientes alcanza objetivos en
prevención secundaria.
Esta situación puede darse ya que en ocasiones se actúa con cierta inercia y se mantiene la
estatina. Las guías han cambiado y cada vez son más estrictas, pero hay momentos o pacientes en los que es complicada la adaptación.
Implicación del paciente
También depende del paciente, si son personas que ya han sufrido un
evento cardiovascular están más concienciados y se puede empezar la pauta por dosis máximas. Si son pacientes que tienen el
colesterol en niveles límite, pero no notan ningún problema en su día a día, es más complicado concienciarles.
Hay una importante variabilidad individual en la respuesta del
cLDL a la dieta y los tratamientos farmacológicos, lo que indica la necesidad de un enfoque adaptado a cada paciente.
Abordaje individual
La reducción del
riesgo cardiovascular total se debe hacer de manera individualizada y, para lograrlo, es preciso definir los objetivos.
El uso de objetivos también ayuda a mejorar la comunicación entre el paciente y el médico. El enfoque basado en estos objetivos también mejora la
adherencia al tratamiento.
Por todos estos motivos, se mantiene el enfoque basado en objetivos para el
control de los lípidos y los objetivos terapéuticos están definidos y adaptados al nivel de
riesgo cardiovascular total.
Beneficios
También hay evidencia que indica que la reducción del cLDL por debajo de los objetivos establecidos en las guías previas de la EAS/ESC se asocia con menor tasa de episodios de
enfermedad cardiovascular.
Por lo tanto, es adecuado reducir la concentración de
cLDL todo lo posible, al menos en pacientes con un
riesgo cardiovascular muy alto, donde la reducción recomendada es de al menos el 50% para la LDL, junto con el objetivo individualizado.
Pauta combinada
En este contexto, la
terapia combinada con estatinas y ezetimiba tiene un papel destacado. Se trata de una pauta combinada y sinérgica, ya que las
estatinas inhiben la enzima HMG CoA reductasa, lo que limita la síntesis de colesterol, y
ezetimiba inhibe la absorción del colesterol biliar y de la dieta en las vellosidades intestinales a través de interacción con la proteína Niemann-Pick C1 like1, por lo que se reduce el
colesterol que llega al hígado.
En consecuencia, se produce una sobreexpresión de receptores de LDL hepáticos, que produce un aumento de la eliminación de CLDL de la sangre.
La
terapia combinada mejora la
adherencia y la posibilidad de alcanzar el objetivo terapéutico de
cLDL a largo plazo. La disponibilidad de una combinación fija de ezetimiba y una dosis alta de una estatina de alta intensidad es una opción disponible. Está demostrado que es mejor añadir
ezetimiba que aumentar la dosis de
estatina.
En estudios como el EXPLORER se observó la superioridad de la
combinación de rosuvastatina/ezetimiba frente a la monoterapia con
rosuvastatina.
Riesgo cardiovascular
Las guías de dislipemias europeas dejan claro que cuanto mayor es la reducción es mejor, y el objetivo deseado es al menos que el LDL se reduzca un 50% en pacientes de muy
alto riesgo cardiovascular del paciente, de los niveles de partida de LDL y del objetivo LDL deseado.
Además, establecen bien los tiempos para lograr los objetivos en alcanzar los valores de colesterol LDL, lo cual está relacionado directamente con el
riesgo cardiovascular del paciente.
Así, en pacientes de
bajo riesgo cardiovascular, lo ideal es intentar alcanzar el valor objetivo en 1 año, inicialmente con medidas no farmacológicas, sino se alcanza el objetivo en ese tiempo ya debería considerar iniciar tratamiento farmacológico.
Es necesario valorar el
riesgo cardiovascular de cada pacientes y valorar los objetivos cada 4-6 semanas, donde se debemos evaluar si se ha bajado el 50% del valor de LDL inicial o los valores objetivos bien establecidos para cada grupo de riesgo.
Es importante que el médico sea proactivo en intentar aumentar dosis o asociar fármacos que ayuden a alcanzar el objetivo.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Ana Pello Lázaro, Juan Franco Peláez, Oscar González Lorenzo, Paloma Ávila Barahona, Patricia Clares Montón, Rosalía Sánchez Almaraz, María Martin Fuente, Barbara Izquierdo Coronel, Paula Awamleh García, Rebeca Mata Caballero y Jefferson Salas Castro, de Madrid.
