La prevalencia de insuficiencia renal pacientes con diabetes tipo 2 varía según los grupos poblacionales, pero en líneas generales ronda entre un 20 y 30 por ciento. Además, se estima que alrededor de un 25 por ciento de éstos están sin diagnosticar. Hay que tener en cuenta que el riesgo de aparición de complicaciones microvasculares, como son la nefropatía, neuropatía y/o retinopatía, se reduce en un 37% en 10 años por cada punto de descenso de la Hb A1c y por cada 10 mmHg de descenso de la presión arterial asistólica. Por lo tanto, el correcto control de ambos factores es fundamental para la prevención y ralentización de las complicaciones microvasculares.
Para esto, se cuenta con la determinación sistémica del filtrado glomerular y del cociente albumina creatinina, parámetros que ayudan a realizar un diagnóstico más precoz y llevar a cabo intervenciones en el estadio inicial de la enfermedad con mejores resultados. Así, las variables que se asocian de forma significativa con la enfermedad renal crónica son la edad, el sexo ( mujeres), la PA>= 150 mmHg y la historia previa de enfermedad cardiovascular.
Pacientes de edad avanzada
En nuestro país, los pacientes con diabetes 2 y enfermedad renal crónica tienen más edad y presentan una mayor morbilidad cardiovascular, representada por la dislipemia, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca o enfermedad vascular periférica que la población no diabética con enfermedad renal. La mortalidad también es mayor, donde en el 49% de los casos es por causa cardiovascular.
El perfil del paciente habitual con ambas patologías suele ser diabéticos de larga duración, mal controlados y con poca adherencia al tratamiento.Ante esta situación, hay que seguir un estricto control de la presión arterial, puesto que el objetivo del tratamiento antihipertensivo es triple: reducir la presión arterial, el riesgo de complicaciones cardiovasculares y retardar la progresión de la insuficiencia renal. En ese panorama, también hay que vigilar los niveles lipídicos, puesto que la dislipemia es uno de los factores que aceleran el deterioro funcional renal. En este tipo de pacientes también se aconseja el uso de antiagregantes.
Fases de la insuficiencia renal
Y es que en la insuficiencia renal existen cinco fases que se basan en la determinación de la función glomerular y la albuminuria, que son la forma más adecuada de describir la evolución del proceso.
Estadio 1. TFG>90; fase inicial con TFG normal o aumentado y un aumento de la presión intraglomerular. Entre los síntomas clínicos destacan la presión arterial alta, infecciones del tracto urinario y análisis de orina anormal.
Estadio 2: TFG<89 y >60 en el que aparece daño renal con disminución leve del TFG, no existe albuminuria, pero se producen cambios estructurales de la arquitectura renal, engrosamiento de la membrana basal y proliferación mesangial. Los síntomas clínicos son similares a los anteriores.
Estadio 3: TFG<59 y >30. Se caracteriza por una nefropatía diabética incipiente. En esta fase suele presentarse aumento de presión arterial sistólica y diastólica, y pérdida del descenso nocturno de la presión arterial. Los síntomas clínicos que aparecen son el conteo sanguíneo bajo, desnutrición, dolor óseo, sensaciones nerviosas anormales como hormigueo y entumecimiento, disminución de la función mental y la sensación de bienestar.
Estadio 4: TFG<29 y >15. Aquí ya está la nefropatía diabética establecida, que se manifiesta por proteinuria. Se caracteriza por una excreción de albumina >300mg/24h. Casi el 70% de los diabéticos en esta fase presentan hipertensión sistémica, que debe controlarse para evitar el deterioro del filtrado glomerular. Además, se aumentan las cifras de HTA. Surge un círculo vicioso que conduce en corto periodo de tiempo a insuficiencia renal terminal.
Estadio 5: TFG<15. Es cuando la insuficiencia renal terminal es manifiesta. La fase terminal del proceso aparece hasta en el 40% de los pacientes diabéticos. En este estadio se constata retinopatía e HTA y la afectación cardiovascular es muy frecuente. Además, el paciente en este estadio necesita diálisis. Los síntomas clínicos pueden incluir uremia, acumulación de productos de desecho en sangre; anemia desnutrición, hiperparatiroidismo, presión arterial alta, hinchazón de manos, piernas, ojos, espalda y sacro, y dificultad para respirar.
Opciones terapéuticas
En cuanto al tratamiento, las mejores alternativas son los inhibidores de la DPP4 que no producen daño renal y porque son administrados vía oral, no están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal y sólo se debe ajustar la dosis según la creatinina. Tienen una escasa frecuencia de hipoglucemias por su actividad dependiente de glucosa circulante y una tolerancia intestinal adecuada, por tanto se recomiendan en diabéticos con insuficiencia renal y requerimientos bajos de hipoglicemiantes. En definitiva, son fármacos muy bien tolerados.
Otras opciones son la repaglinida, pero queda relegada a segunda línea por su mayor riesgo de hipoglucemia e incómoda pauta y también está la insulina basal o agonistas del GLP1.
En conclusión, hay suficiente evidencia clínica como para afirmar que el control estricto de la glucemia y de la presión arterial, así como la reducción de la albuminuria, constituyen los pilares básicos del tratamiento de la nefropatía diabética.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores médicos de Atención Primaria Concepción Nogueira Santas, Francisco Javier Iglesias Mato, Evangelina Filloy Miguez, Julio Rica Jelusich, Susana Hernaiz Valero y Carolina Valcarce Rodríguez, del Centro de Salud Val Miñor; los médicos generales Vicente Salgado nieto, Salvador Rey Suarez, Manuel Rey Rionegro, Miguel Ángel González Rodríguez, María José González Feijoo y Rafael Rodríguez González, del Centro de Salud Allariz, y Luisa Gema Fernandez Iglesias, Olga Marina Alvarez Villa, José María Garcia Polón, Encarnación Gómez González, José Saturnino Fernández Bernedo y Carlos Rubiera Álvarez, del Centro de Salud Parque Somio.