Crisis y contención del gasto
Las principales medidas de contención del gasto farmacéutico son de cuatro clases: el sistema de precios de referencia. el ajuste directo del precio de laboratorio (PVL) y de los márgenes de distribución mayorista y de las oficinas de farmacia. las exclusiones de fármacos previamente financiados públicamente. y la modificación del sistema de copagos. Además existen otras medidas indirectas orientadas a influir en la prescripción, que corresponden a las funciones de gestión de la Sanidad y que son de competencia autonómica.
El mencionado RDL ha considerado todas esas medidas salvo el ajuste directo de precios que, por otra parte, ha sido la medida más usual en los últimos años. Así, como es bien sabido, se ha modificado el sistema de copagos que había permanecido inalterado desde la revisión del máximo de la aportación reducida realizada en 1995.
Las novedades y características del nuevo sistema tienen que ver con la toma en consideración de los niveles de renta como criterio para fijar los niveles de aportación. la eliminación de la exclusión de los pensionistas de la obligación de aportación, aunque manteniendo la distinción entre ellos y los activos. la actualización del máximo de la aportación reducida para medicamento crónicos. y el establecimiento de unos importes máximos mensuales a la aportación de los pensionistas.
En julio de 1993 y en septiembre de 1998 se habían producido procesos de exclusión de la financiación en bloque de medicamentos previamente incluidos. En el RDL se modifica levemente la normativa de exclusión dando pie a que, mediante una resolución ministerial, se produjera la exclusión de la financiación pública de más de 400 medicamentos con efectos de 1 de septiembre de 2012.
Por último, el RDL modifica el sistema de precios de referencia vigente, aunque se trata más bien de una reordenación legislativa y procedimental y un ajuste jurídico sin un efecto directo sobre los precios y el gasto.
Adicionalmente, la norma modifica el artículo 3 de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, retomando el concepto de asegurado y el subsidiario de beneficiario, que ha tenido un efecto lineal sobre el conjunto del sistema al excluir de sus prestaciones a todos aquellos que no cumplen la nueva norma. El gobierno cifró, en su Plan de Medidas de Reformas para 2013, en 873.000 las tarjetas sanitarias que quedarían eliminadas con esta medida sólo en lo que se refiere a extranjeros no residentes, el grupo más afectado.
Efectos de las medidas
La evaluación de este tipo de políticas nunca resulta fácil por lo que no existen demasiados estudios que hayan tratado de medir su impacto en el control de los costes farmacéuticos. Sin embargo, sí se dispone de la evolución del gasto en medicamentos mediante recetas ya que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) publica mensualmente en su página web (http://msc.es/profesionales/farmacia/datos/home.htm) tanto la serie de recetas como la de gasto farmacéutico por comunidades autónomas. Conforme con esas cifras recogidas en las notas de prensa de dicha página web se estimó en Agosto de 2013 un ahorro en el gasto farmacéutico en los 13 meses anteriores de 2.125 millones de ', con un descenso interanual del 21,38 por ciento en el gasto y del 12,83 por ciento en el número de recetas. Si miramos las últimas cifras publicadas en mayo de 2014, los descensos interanuales se sitúan en un 11,53 por ciento en lo que respecta al gasto y un 14,71 por ciento en el número de recetas.
Para contrastar estos resultados y tratar de predecir el comportamiento futuro del gasto farmacéutico y del número de recetas se ha utilizado un modelo de series temporales tipo ARIMA, donde la evolución de los datos se explica en función de su propio pasado, según se detalló en el trabajo de Antoñanzas et al (2014). En este estudio, se utilizó la serie de los datos de gasto farmacéutico y de número de recetas que publica el MSSSI en su página web desde enero 2003 hasta agosto de 2013.
En ese trabajo realizábamos en primer lugar un análisis del periodo entre junio de 2012 y agosto de 2013 prediciendo el comportamiento de esas series 'como si el RDL no hubiera existido' y comparando estos datos con los reales en ese mismo periodo. Según este análisis, la reducción en el número de recetas como consecuencia del RDL sería del 12,75 por ciento y la del correspondiente al gasto farmacéutico del 14,03 por ciento.
Un segundo análisis consistió en utilizar las series completas, entre enero de 2003 y agosto de 2013, para efectuar predicciones hasta diciembre de 2014 que dinámicamente se pudieran cotejar con los datos reales, y así observar si se producía un cambio del patrón esperado, contrastando así si el cambio promovido por la política continuaba o no surtiendo efecto.
Los resultados de este análisis se resumen en la tabla 1. En ella se muestra en la serie de recetas una tendencia a la estabilidad en torno a los 70 millones, tanto en la serie original como en las predicciones del modelo. El ajuste entre las predicciones y los datos reales es bastante bueno, aunque se observan algunas diferencias mayores en noviembre de 2013.
Algo parecido ocurre con la serie del gasto. En ese mismo mes se produce una cierta divergencia, que se neutraliza prácticamente en los periodos siguientes, por lo que cabe pensar en el impacto de algún tipo de dolencia estacional o alguna causa similar. Son más dudosas y difíciles de interpretar las variaciones en ambas series de los dos últimos meses disponibles, abril y mayo de 2014. La disponibilidad de más datos de la serie permitirá aventurar mejor sobre sus posibles causas. En todo caso, los errores de predicción tienden a ser mayores cuanto más se aleja en el tiempo el periodo de predicción.
Se observa, a falta de confirmación posterior, que mientras la serie de recetas parece mostrar una cierta tendencia a la estabilidad, la serie de gasto toma una senda ligeramente creciente. La interpretación más simple es que está creciendo el coste por receta, lo que es congruente con la sustitución por medicamentos más caros como reacción a la exclusión de medicamentos para síndromes menores o considerados de eficacia dudosa según el RDL.
La figura 1, que recoge la serie del gasto farmacéutico en recetas después del RDL, permite ilustrar estos resultados. En ella se observa que el escalón descendente provocado por el RDL se prolonga en el tiempo con una estructura similar en las predicciones.
Todos los resultados anteriores están referidos a los datos de facturación de las oficinas de farmacia a Precio de Venta al Público. Eso, dado el cambio en el sistema de copago, supone que previsiblemente el gasto público en medicamentos dispensados a través de oficinas de farmacias haya descendido aún más porque además ha aumentado la proporción de la aportación del usuario a las recetas médicas.
En términos reales, la Organización Farmacéutica Colegial cifró en 2012 (con sólo medio año de aplicación de la norma) en un 8 por ciento, aproximadamente, la participación media del usuario en el coste de los medicamentos con receta. En 2013 ese porcentaje se ha elevado a más del 10 por ciento de la facturación por recetas, duplicando el porcentaje de 2011 y alcanzando niveles similares a los de los primeros años 90 del siglo pasado. Esto significa que la estimación de reducción del gasto farmacéutico en recetas hay que elevarla en unos 500 millones de ' por el aumento en la participación del usuario en ese gasto, es decir, se ha producido una traslación del gasto público al gasto privado de ese montante. Conviene destacar que este importe será menor en tanto en cuanto las Comunidades Autónomas hayan devuelto los excesos de pago mensual por este concepto a los usuarios, partida que no se encuentra recogida en las estadísticas utilizadas y difícil de concretar por precisarse la información de 18 fuentes distintas (las Comunidades Autónoma y el Instituto de Gestión Sanitaria -Ceuta y Melilla-).
En resumen
A la vista de lo expuesto, parece razonable afirmar que el principal efecto del RDL ha sido reducir el gasto farmacéutico en recetas del Sistema Nacional de Salud de en torno a un 14 por ciento, con un notable aumento de la participación del usuario en el gasto farmacéutico -que duplica su tasa de participación- lo que permite un ingreso adicional al erario público por este concepto.
Sin embargo, las predicciones realizadas muestran que no parecen existir cambios significativos en la estructura subyacente del gasto, dado que los datos históricos permiten predecir con bastante precisión los futuros.