Las principales manifestaciones clínicas de los pacientes con
diabetes tipo 1 que se ven en las consultas de Cardiología son la cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca, que con frecuencia están asociadas a otras alteraciones vasculares, como la arteriopatía periférica, neuropatía, retinopatía y alteraciones en la circulación cerebral.
La
enfermedad cardiovascular afecta al corazón y a los vasos sanguíneos, incluyendo enfermedad coronaria, hipertensión arterial, enfermedad vascular periférica, entre otras. Los síntomas pueden incluir dolor en el pecho, falta de aliento, fatiga, mareo, palpitaciones entre otros.
En la
evaluación del riesgo cardiovascular en personas con
diabetes, se utilizan diferente escalas de predicción que ayudan a estimar la probabilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculares en el futuro. Estas escalas tienen en cuenta
factores de riesgo, como la edad, el sexo, la presión arterial, los niveles de colesterol, el índice de masa corporal y la duración de la diabetes, entre otros.
Es importante tener en cuenta que ninguna escala puede predecir con certeza el riesgo individual, ya que cada persona es única y existen otros factores que también pueden influir en el riesgo cardiovascular, por lo que la evaluación debe ser individualizada y precisa.
Modelos de predicción
Los modelos de predicción más conocidos y probablemente más usados son Framingham,
SCORE (
Systematic Coronary Risk Evaluation) y PROCAM (
Prospective Cardiovacular Munster).
El patrón lipídico característico de la
diabetes consiste en un aumento de la concentración de triglicéridos, disminución en los niveles de colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y aumento en el número de lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas.
Este perfil lipídico aumenta el
riesgo de enfermedad cardiovascular en los pacientes con
diabetes.
Manejo
Para su abordaje se recomienda un cambio del
estilo de vida, con una dieta baja en grasas, ejercicio habitual y control del peso, e instaurar tratamiento farmacológico
hipolipemiante, en aquellos casos necesarios.
Las
estatinas son el tratamiento de primera línea para reducir el colesterol LDL en pacientes con
diabetes. También pueden ser necesarios otros medicamentos, como los fibratos para reducir los triglicéridos y aumentar el cHDL en algunos pacientes.
El
abordaje terapéutico debe ser individualizado, en función de las necesidades y características del paciente.
Objetivos de control
Hay que recordar que la reducción del cLDL de los
pacientes con diabetes se ha asociado de manera constante con menos riesgo de enfermedad cardiovascular.
Para los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y muy alto riesgo se recomienda una intensificación del tratamiento hipolipemiante con el objetivo fundamental de reducir el cLDL al menos un 50 % y a un valor < 1,4mmol/l (55 mg/dl ).
Para los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 mayores de 40 años con alto riesgo se recomienda el tratamiento hipolipemiante con un objetivo fundamental de reducir el cLDL al menos un 50 % y a un valor < 1,8 mmol/l (70mg/dl).
Por su parte, los pacientes menores de 40 años con
diabetes tipo 1 o tipo 2 sin evidencia de lesión de órgano diana la recomendación se sitúa en cLDL > 2,6mmol/l (100 mg/dl). Aquí, se puede considerar el tratamiento con estatinas.
Se debe considerar la combinación de
estatinas y ezetimiba si los objetivos de CLDL no se alcanzan.
Pauta combinada
La decisión de iniciar una
terapia combinada de estatina con ezetimiba en el paciente diabético depende de varios factores, como los niveles de colesterol, el perfil de riesgo cardiovascular y los objetivos de tratamiento.
Por tanto, cuando el paciente a pesar de recibir la dosis máxima de estatina tolerada no logra los objetivos de colesterol, se debe considerar la
terapia combinada dada la necesidad urgente de reducir el colesterol.
Las guías clínicas proporcionan recomendaciones específicas para el tratamiento de la
dislipidemia en pacientes con
diabetes. Las directrices de la American Diabetes Association y la American Heart Association sugieren considerar la adición de
ezetimiba a una dosis máxima tolerada de
estatina en estos pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, como antecedentes de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular o enfermedad arterial periférica.
Además, en pacientes con diabetes con alto riesgo que no tienen enfermedad cardiovascular establecida, pero tienen múltiples factores de riesgo, como hipertensión, tabaquismo o niveles elevados de colesterol, las guías también pueden recomendar la
terapia combinada de estatina y ezetimiba.
Sin embargo, es importante recordar que las decisiones de tratamiento deben basarse en la evaluación individual del paciente.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología Ana García Bellón, Rafael Bravo Marques y Carmen Corona Barrio, de Málaga.
