La inercia clínica se definió hace ya 15 años como los fallos del médico en la iniciación o intensificación del tratamiento cuando están indicados. Quedaba patente lo que se ha denominado inercia terapéutica, si bien la clínica puede afectar a otros elementos del proceso asistencial, como el diagnóstico y el seguimiento. Tanto la inercia clínica como la terapéutica son un grave problema que afecta a toda la sanidad en general, de difícil solución, ya que se precisa de una mayor formación de los profesionales, mayor concienciación de éstos en la aplicación de las guías y consensos, pero hace falta sobre todo incentivación de los profesionales y disposición de tiempo en el manejo de sus consultas.
Así, los profesionales consensúan el término de inercia terapéutica como los fallos que se comenten en el inicio o la intensificación del tratamiento, cuando son necesarios para el paciente, aún sabiendo que están indicados o recomendados y es fundamental en el control del paciente con diabetes tipo 2.
Problemas
En este sentido, es una de las principales causas del control glucémico deficiente y puede impedir los beneficios de un tratamiento adecuado. El objetivo general de conseguir una HbA1c <. 7% es razonable siempre y cuando el tratamiento no conlleve un riesgo inaceptable de hipoglucemias graves u otros efectos adversos. El tratamiento intensivo (HbA1c <. 6,5%) podría ser más beneficioso en los pacientes más jóvenes, al inicio de la enfermedad y sin comorbilidades. En pacientes de edad avanzada, larga evolución y presencia de comorbilidades o complicaciones o con antecedentes de hipoglucemia grave, un objetivo de HbA1c <. 7,5% o incluso del 8% sería más prudente.
Autocuidado
Por eso, es necesario reforzar la relación médico-paciente. Es importante para involucrar al paciente en su autocuidado y en la mejora del cumplimiento terapéutico. Inicialmente, las intervenciones educativas serán frecuentes hasta conseguir la implementación de unas pautas básicas por parte del paciente que, irán reforzándose periódicamente, se deberían utilizar mensajes cortos y de fácil lectura, informando sobre los resultados de sus controles y pactando de forma conjunta la estrategia para alcanzar los objetivos propuestos. También sería conveniente la implicación del cuidador principal, si existen limitaciones en la autonomía del paciente.
Y es que cuando el médico logra identificar y entender los problemas importantes de sus pacientes es capaz de generar mayor satisfacción con la atención recibida y de alcanzar una mayor adherencia al tratamiento. De hecho, algunos estudios han demostrado que se produce una mejoría en las glucemias de pacientes diabéticos cuando sus médicos aprendieron habilidades comunicacionales que les permitían centrarse más en el paciente.'
En los casos de los pacientes diabéticos que viven solos y son de edad avanzada la relación médico-paciente adquiere una importancia vital. Las continuas y numerosas visitas domiciliarias son un soporte básico y fundamental para profundizar más en la relación médico-paciente, lo que a la larga se traduce en un mejor cumplimiento terapéutico.
Cambio de escalón
Al cambiar de escalón terapéutico hay que tener en cuenta algunos aspectos. Por supuesto, siendo de elección los iDPP-4, iSGLT2, aGLP1, ya que mejoran la sensibilidad a la insulina, reducen o tienen efecto neutro sobre el peso, minimizan el riesgo de hipoglucemias y, además, tienen un efecto muy favorable sobre el sistema cardiovascular. Las sulfonilureas y glinidas únicamente se podrían utilizar cuando el riesgo de hipoglucemias sea bajo y/o la A1C>.8,5% y nunca glibenclamida.
A pesar de los múltiples consensos y guías de práctica clínica de las principales sociedades científicas que se han promovido como uno de los métodos para trasladar la medicina basada en la evidencia a la práctica, es necesario fijar unos objetivos de control individualizados para cada paciente, ya que difiere mucho el control de las personas jóvenes con pocos años de evolución con el de pacientes de edad avanzada, frágiles o con enfermedades cardiovasculares previas.
Por eso, el escalado en la modificación del tratamiento se va haciendo a medida que el paciente no se encuentra dentro de los objetivos terapéuticos que se persiguen, teniendo en cuenta la edad y la presencia de comorbilidades.
En este contexto, hay que tener en cuenta que el manejo del diabético tipo 2 ya es de por sí complicado, pues hay que controlar a la vez la hiperglucemia y el resto de factores de riesgo cardiovascular. Por eso, sería importante que los facultativos pudieran dedicar más tiempo de consulta a estos pacientes, ya que muchas veces, las preocupaciones adicionales que expresan durante la visita, la convierten en un reto al tener que resolver diferentes problemas y hacer distintas recomendaciones, impidiendo que se desarrolle correctamente todo el proceso de la consulta. Está claro que a medida que aumentan los motivos de consulta, disminuyen las probabilidades de cambios en el tratamiento. La implicación de otros profesionales, como farmacéuticos, enfermería, asociaciones diabéticos', podría mejorar el manejo de las personas con la diabetes tipo 2.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Carlos Alberto Názara Otero, Francisco Becoña de la Torre, Alberto Pérez Freijomil, Carlos Jesús Gonzalo Sánchez, José Iglesias Fernández y Javier Sáez-Torres Viso, del Centro de Salud Casa del Mar, en Marín. especialistas del Centro de Salud Sada. Carlos Vicente Díaz Sueiras, Fernando Prieto García, Manuel Antonio Ramos Rodríguez, José Antonio Perosanz Bartolomé, María Cruz Grandal Amor y Dolores Recarey García, del Centro de Salud Fontenla, en Ferrol, y José Maria Pardo Hortal, Elisa Fernández Vázquez, Cecilia Curieses Arcos, Luis Delgado Charro, María José Nuñez Vazquez y María Teresa González Rodríguez, del Centro de Salud Xinzo de Limia, Xinzo de Limia, en Ourense.