Crisis económica, cronicidad, ¿Atención Primaria?

Tercera edición del Día Nacional de la Atención Primaria, 12 de abril de 2013. Los profesionales del primer nivel asistencial, reunidos en el Foro de AP, muestran la decepcionante realidad: 'No hemos conseguido muchos éxitos: la situación, lejos de mejorar, ha empeorado', reconocen, al tiempo que no esconden el cansancio de tanta lucha sin resultados, sólo promesas de una mejora futura que hasta ahora no ha llegado, o lo ha hecho de manera insuficiente: 'Los profesionales no podemos hacer mucho más para salvar el SNS', añaden. Esta postura crítica, en general, la comparten las tres grandes sociedades científicas de médicos del primer nivel asistencial: la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) y la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN); aunque después siempre hay matices. . Dos grandes datos para la esperanza, ésta nunca muere: en primer lugar, la unión, el trabajo conjunto tanto de las tres grandes sociedades científicas de médicos del primer nivel como del resto de organizaciones profesionales que integran el Foro de AP invita a pensar en un mejor futuro del primer nivel asistencial; y en segundo lugar está la cronicidad: en un sistema orientado en la atención a enfermos crónicos y polimedicados, la Atención Primaria debería ser eje. Un mensaje optimista es el que lanza Josep Basora, presidente de semFYC. Cuando se le recuerda que no se está cumpliendo ese lema, 'En tiempos de crisis, más AP', el doctor Basora matiza: 'Tampoco es del todo cierto. Los recortes se hacen de forma indiscriminada, tanto en la Atención Primaria como en la Hospitalaria. Lo que es cierto es que en los planes de crónicos de las distintas comunidades no se habla del papel fundamental de la AP; y ésta, para su continuidad, necesita de técnicas y de personal bien formado: los recortes van contra este personal humano, la están descapitalizando'. El presidente de semFYC recuerda que 'con la Plataforma 10 Minutos, o con las estrategias AP del siglo XXI posteriormente, habíamos ganado un ratio humano importante: el necesario para que la AP sea competente y avance', y que en los últimos años 'lo están recortando; en España hay unos 30.000 médicos de familia trabajando en la AP, y este número ha decrecido, sobre todo en algunas comunidades autónomas se ha recortado: esto es lo que no nos lo podemos permitir, existe el riesgo de que las cartillas por profesional excedan los niveles aceptables (por encima de las dos mil)'. El doctor Basora no oculta que la AP se sigue moviendo entre la esperanza y la realidad. 'La esperanza es que tenemos médicos de familia muy bien formados, salen del MIR muy bien preparados, y la realidad, el miedo, es que no haya un recambio para los médicos que se van a jubilar en los próximos años o no se renueve a los que tienen la condición de interinos, y que por lo tanto vayamos a caer en una Atención Primaria infradotada'. Porque lo que ya ha quedado fuera de dudas es que el médico de familia español está bien formado para utilizar las distintas herramientas con las que dotar un centro de salud. 'El programa de la especialidad es muy bueno, y lo que necesitamos es que se creen oportunidades para estos médicos, repito que mi miedo es que no se cree empleo en los próximos años'. Aunque Josep Basora defiende su optimismo, y el de semFYC: 'Si no somos optimistas nosotros, que tenemos que creer en que se pueden cambiar las cosas, ya me contará cómo se cambiarán. La única forma que tenemos desde la AP y desde semFYC es intentar que las cosas cambien a través de nuestro trabajo y de nuestra ilusión; no nos rendiremos nunca'. Y eso que la realidad es tozuda. Porque, se insiste, hablamos de crisis, de que en estos tiempos es más necesaria que recomendable la eficiencia de la AP, de atender especialmente la cronicidad... y la pregunta del millón vuelve: ¿Por qué no se refuerza la AP? 'Yo creo que hay una política muy cortoplacista, y lo que se tiene que hacer es una reforma total del Sistema Nacional de Salud en la que la AP sea el eje del sistema; no sólo hay que potenciar la Primaria: si no se cambia todo lo demás, no lo conseguiremos; si como sucede ahora sólo se construyen hospitales, y hay una mala planificación gestora y política, tendremos problemas', responde el doctor Basora. El presidente de semFYC confiesa que, cuando las sociedades hablan con las autoridades políticas, 'nos dan la razón'. Y su gran esperanza es 'la Estrategia de Crónicos que propone el Ministerio; se debe producir el cambio en el SNS: este cambio debe contemplar recursos humanos, la mayoría de los MIR deberían ser generalistas, médicos de familia'. Una situación 'mala', dice SEMERGEN El presidente de SEMERGEN, José Luis Llisterri, no duda a la hora de calificar la situación actual de la Atención Primaria: 'Estamos en una situación mala, mala. Los presupuestos no paran de bajar, los ajustes y los recortes han afectado mucho a personal médico y no médico, se han cerrado Puntos de Atención Continuada, de consultorios rurales, de Urgencias... estamos viendo cada día en la prensa este tipo de noticias, que son la consecuencia de la reducción de personal con criterios estrictamente económicos'. El doctor Llisterri no esconde el malestar creciente en el primer nivel asistencial: 'Estamos muy preocupados porque la AP no es una prioridad en el SNS; para que la AP sea resolutiva y eficaz necesita que se aumente la capacidad presupuestaria: nosotros estamos reclamando, desde el Foro de AP, que el 25 por ciento del presupuesto sanitario se destine a la AP... y eso está muy lejos, ahora estamos en un 14 por ciento y bajando, con previsiones para el año que viene aún menores; si no hay un incremento importante de la aportación económica, la Atención Primaria va a seguir huérfana'. El presidente de SEMERGEN también insiste en que 'una AP bien resolutiva, capaz, formada, eficiente, que tenga instrumentos adecuados para poder realizar una atención clínica adecuada... eso abarata costes, se iría menos al hospital y se necesitarían menos pruebas complementarias; pero para eso es necesario que el médico de familia tenga un reconocimiento profesional, laboral, social, basado en competencias, en productividad, en responsabilidad... y ahora es todo lo contrario'. 'Desde hace bastantes años venimos diciendo que la Primaria es fundamental para la sostenibilidad del sistema sanitario, y el que no lo quiera entender es que no conoce la situación: el 90 por ciento de lo que vemos en AP se resuelve; pero si se están incentivando otra vez la atención hospitalocentrista y las nuevas tecnologías y las pruebas complementarias caras, no va a haber nada que hacer', añade. José Luis Llisterri recuerda que los profesionales del primer nivel asistencial hace ya un par de meses que solicitaron, sin tener de momento respuesta, una entrevista con la ministra Ana Mato. 'Queremos ayudar y sabemos dónde podemos ayudar; pero en este momento no sigue habiendo una buena interlocución con el Ministerio, ésa es la verdad: estamos un poco decepcionados porque el Ministerio no nos consulta, no nos dice nada'. Entre la crítica, y el reconocimiento, a la mala situación de la Atención Primaria, el presidente de SEMERGEN rescata un aspecto muy positivo: las tres grandes sociedades de médicos de este ámbito se muestran unidas como nunca en la defensa de los intereses comunes del colectivo profesional y de la propia AP. 'Esto es así, es una realidad: las tres sociedades estamos trabajando juntas, e intensamente, en los temas que preocupan al colectivo médico. Cada organización tiene sus propias peculiaridades, que hay que respetar, pero en este sentido yo al menos estoy muy contento: desde que llegué a esta Sociedad me propuse poder tener una relación muy cordial con SEMG y semFYC, algo que le viene muy bien a los médicos de AP'. SEMG censura la falta de equidad Benjamín Abarca, presidente de la SEMG, incide en el factor económico, presupuestario, como la principal causa del deterioro del primer nivel. 'El problema grande es que dentro del Plan que nos exige Europa, la inversión en el PIB va a caer. Y como la Primaria siempre es, dentro del reparto total, la que menos recibe, pues cada vez va a ir cayendo más. Si estamos peleando por una subida porcentual anual del uno por ciento, y no sólo no subimos sino que bajamos, es evidente que se van a ver afectadas la calidad de la atención y los servicios'. Hay avances: en el apartado de la desburocratización de las consultas, el doctor Abarca sí que cree que 'se ha dado un paso importante con la implementación de la receta electrónica, allí donde se ha dado; aunque volvemos al mismo problema de siempre, la gran variabilidad que hay entre las autonomías: hay algunas que ya tienen sistemas de prescripción electrónica y allí se nota mucho la caída de la burocracia en las consultas porque es una herramienta imprescindible; pero otras no la tienen. Al final, esta gran disparidad entre las CCAA es una muestra más de la falta de equidad y de que cada una lleva el ritmo que puede en función de sus recursos'. Para el doctor Abarca, el Ministerio 'poco tiene que decir, más allá de lo que tiene que hacer, que es su labor de coordinación. Es lo que venimos pidiendo tantas veces: que el Consejo Interterritorial sea realmente un organismo coordinador y ejecutivo, que es realmente el papel que se le debería reservar. Y después, cada comunidad es autónoma en su gestión y en su gasto... pero hay una serie de cuestiones en las que todas deben ponerse de acuerdo, que esto es un SNS. 'De momento se puede hablar de una AP 'nacional' pero que ya empieza a tener sus matices en CC.AA.; y éste es el problema: debe haber una uniformidad, para respetar la equidad y que en todos los sitios se preste una asistencia semejante. En principio, la cartera de servicios común velaría por esto; nosotros creemos que la cartera de servicios debe ser un elemento vivo, en el cual introducir todas aquellas novedades que hayan demostrado evidencia científica y seguramente quitar aquellas otras que hayan perdido su evidencia o no tengan una justificación, y para eso hay que revisarla periódicamente', añade. Hay cuestiones importantes dentro de esa revisión de la cartera de servicios, como puede ser 'la ecografía en Primaria', destaca el presidente de la SEMG, que enseguida se muestra cauto: 'Aunque hablar de nuevas actividades sin tratar de corregir primero todos los déficits que tenemos resulta casi un poco irrisorio'. Para Abarca, 'lo que hay que tratar de conseguir primero es una equidad en todo el país y que la AP sea de verdad el eje del sistema, pero no sólo decirlo sino que de verdad se lo crean los dirigentes: voluntad dicen que sí la hay, pero los hechos demuestran lo contrario: resulta que la AP se ha apretado el cinturón en la época de bonanza... y en la época de crisis es también la que más se lo vuelve a apretar'. Aunque en los momentos de crisis, subraya, 'se agudiza el ingenio y se buscan las soluciones más eficientes; y con la AP no hay duda de su eficiencia y de su bajísimo coste: con el 14 por ciento del presupuesto queda resuelto el 85 por ciento de los problemas de salud de las consultas de este país'. La cronicidad, la gran esperanza El presidente de SEMG tampoco se rinde: 'Ahora tenemos otra apuesta importante, la de muchos servicios de salud con la cronicidad... que es el campo de actuación por excelencia de la AP. Ésta podía ser otra oportunidad realmente muy importante. Veremos a ver si somos capaces, desde luego nosotros lo estamos peleando, de que la AP sea el eje regulador y modulador del paciente crónico', señala. 'Dentro de la cronicidad hay muchos entes involucrados; nuestro primer principio es la persona enferma, y en las consultas de AP la estamos viendo todos los días. Aunque lo más importante es que aquí no se le puede restar importancia a nadie, absolutamente a nadie: todo el mundo es fundamental; pero el hecho de que alguien tenga que coordinar y dirigir todo este proceso... yo creo que al profesional de Primaria es al que le corresponde, es evidente'. Josep Basora incide en esta misma idea: 'Con una población envejecida y con un montón de enfermedades crónicas, tenemos que pensar que esto se tiene que transformar; porque si seguimos así es una inversión muy alta en el SNS, y no se entiende que vayamos a un sistema cada vez más fragmentado, con más especialidades, con más hospitales y requerimientos, cuando hay que apostar por un SNS que sea resolutivo y más generalista: la AP lleva a la sostenibilidad del sistema, y creo que nosotros lo veremos. Lo que no sirve de nada es quejarse: hay que impulsar esta transformación del SNS', insiste. Día Nacional de la AP: Más diálogo Bajo el lema 'En tiempos de crisis, más Atención Primaria', el pasado 12 de abril los profesionales del primer nivel asistencial, reunidos en el Foro de AP, celebraron el III Día Nacional de la Atención Primaria. En la jornada, los profesionales reconocieron, en primer lugar, los 'pocos éxitos', en forma de avances, que se han logrado desde que se creó el Foro: lejos de mejorar, la situación ha empeorado. Y al mismo tiempo reivindicaron la necesidad de un mayor diálogo con las administraciones sanitarias, tanto con el Ministerio como con las Consejerías de Sanidad de las distintas comunidades autónomas. Es más difícil, explicaron, seguir reivindicando un mayor papel para la AP, para hacer sostenible el sistema, mientras Ministerio y CC.AA sigan tomando decisiones sin que exista el diálogo con estos agentes Benjamín Abarca hacía una metáfora con la propia AP como paciente crónico. 'Las autoridades siguen sin hacer caso del diagnóstico que hemos hecho los médicos, y menos aún del tratamiento'. La idea era compartida por José Luis Llisterri, quien incidía en que los cambios no dependen de cuestiones económicas, sino que 'es más un tema de voluntad política'. El doctor Llisterri ve incomprensible que lo que resulta bueno para una comunidad, no lo sea para otra, perteneciendo a un mismo sistema. 'Es necesario homogeneizar un mensaje categórico'. Aunque Begoña Domínguez, presidenta de la Asociación Española de Pediatría de AP, resaltaba que incluso cuando a veces existe diálogo, éste aporta poco. Así, ponía de ejemplo el calendario vacunal 'casi único', que finalmente ha sido un acuerdo de 'mínimos', y no cubre por tanto las necesidades reales de la población. En relación a la especialidad de Pediatría, las organizaciones del Foro censuraron el planteamiento del Gobierno, tratado ya en Consejo de Ministros, de aumentar la edad pediátrica hasta los 18 años de edad en algunas patologías; aunque 'es un debate estéril', aclararon. Salvador Galán, secretario de Atención Primaria de CESM, señalaba como uno de los problemas más acuciantes al 'factor tiempo'. 'Se está dejando de hacer contrataciones a eventuales, y hay una ola de jubilaciones que no están siendo restituidas, por lo que el factor tiempo se agrava día a día', dijo, y explicó que el perjuicio era para todos: pacientes, profesionales y sistema sanitario. Uno de los temas en los que el Foro mostró su rotundo malestar es en la privatización de la gestión de los centros sanitarios públicos. Así lo manifestaba Jerónimo Fernández, vicesecretario general de la OMC: 'La solución debe de venir de la mano de la implicación de los profesionales, no de la privatización'. De hecho, una de las ideas  del Foro es la contar con la población, ya que los profesionales 'poco más podemos hacer'. Así, se plantea la posibilidad de realizar una recogida de firmas de apoyo al primer nivel asistencial, llamando a la movilización. Documentación y fuentes 1. EL MÉDICO INTERACTIVO. 2. Entrevista a Josep Basora, presidente de semFYC. 3. Entrevista a José Luis Llisterri, presidente de SEMERGEN. 4. Entrevista a Benjamín Abarca, presidente de la SEMG.