Tras ocupar diversos cargos de relevancia en la Sanidad española, Fernando Lamata asesora ahora a la Comisión Europa sobre cuáles deben ser las inversiones en Sanidad. Insiste en que en España, nuestro sistema sigue siendo eficiente y de calidad, pero que hay espacios de mejora, que sin embargo no pasan por implantar copagos o realizar concesiones, sino por un sistema de fiscalidad que recaude de todos, sobre todo de los que más tienen, para poder invertir más en materia sanitaria.
¿Ha afectado la crisis a la salud de la población europea?
Sí, y ha afectado de una manera negativa. En cuanto a Sanidad se puede medir en indicadores de satisfacción con la atención sanitaria, pero también en indicadores del estado de salud. Medido en términos de mortalidad tarda más tiempo en evaluarse, pero ya se ha visto una disminución de esperanza de vida en varios países como España, Bélgica, Austria, Holanda, Chipre, Portugal y Grecia, y aunque sea en muy poco, sí que supone romper esa tendencia de mejora que había en Europa. Otro indicador que también calcula la Unión Europea, que combina la mortalidad con la morbilidad, son los años de vida libre de enfermedad, que también han disminuido, de 62,7 años en 2010, a 61,9 en 2012. Es una disminución pequeña, pero significativa. Otro indicador sensible que también se ha comentado es la mortalidad por suicidio. Esto tiene que ver en parte con problemas de salud mental, pero no todos los suicidios tienen este componente. Si bien no ha habido un aumento significativo, sí se ha quebrado la tendencia, que venía disminuyendo desde el año 2000 hasta el año 2008. Si miramos los porcentajes pueden no parecer mucho, pero se traducirían en que ha habido una sobremortalidad por suicidio de más 2600 personas al año, respecto a lo esperable si hubiéramos seguido como íbamos, y eso son muchas vidas. Hay otro dato interesante que es el aumento de listas de espera. En un estudio que hace la UE para todos los países, lo define como necesidades médicas no tratadas, bien por coste, por distancia o por lista de espera. También aquí vemos que de un 3 por ciento de personas que decían que no podían acceder a un servicio sanitario en 2009, hemos pasado a un 3,4 por ciento en 2012.
Y todo esto ¿cómo está repercutiendo en las formas de hacer?, ¿va a haber un antes y un después en materia de política sanitaria en la UE?
Sí, la Unión Europea ha respondido con distintas estrategias. Una estrategia de crecimiento, para que haya un crecimiento económico, pero que a su vez tenga un cuidado especial de las políticas sociales. En el ámbito de la Sanidad el documento más reciente es el llamado 'Invertir en Salud', que recoge algunos conceptos básicos en este sentido. En primer lugar que la salud es un bien en sí mismo, pero que a su vez es también una buena inversión económica. Europa apuesta por una Sanidad eficiente, haciendo una inversión productiva.
De hecho, una de las frases más escuchadas es esa de 'no gastar más, sino hacerlo más eficientemente'. ¿Cómo se traduce eso en la práctica?
Se puede gastar más, porque insisto en que la Sanidad es una buena inversión, pero la cuestión es que con el dinero que la sociedad asigne hay que gastar de la manera más eficiente, y siempre se puede hacer mejor. La apuesta pasa así, entre otros puntos, por la Atención Primaria, que en España ha sido una de las bases de nuestro sistema, pero también por una gestión integrada, donde haya una buena relación entre Atención Primaria y Especializada. Los compañeros de Primaria aquí dirán que es aún poca la inversión, pero comparada con otros países es importante. En Europa, el médico de Primaria es el que trabaja por su cuenta, en su casa, no hay ningún tipo de integración. Es decir, que aunque haya cosas aún por trabajar, estamos a años luz respecto a Europa. Los retos del futuro para ser más eficientes pasan igualmente por invertir más en prevención de la enfermedad y promoción de la salud. Lo segundo es apostar porque el paciente sea más activo, es decir, un paciente que ante la cronicidad sepa gestionar su enfermedad; y contar con el profesional sanitario para gobernar el sistema, lo que se suele llamar gestión clínica. Es decir, más participación en la toma de decisiones, con buena formación y con un uso prudente de los recursos. Es muy importante hacer hincapié en esa indicación adecuada de los recursos, para que no exista un sobre uso. Tenemos también una importante apuesta por las TIC, y es que en España también estamos por delante respecto a Europa en lo que se refiere a historia clínica digital, receta electrónica, el acceso a todas las pruebas de imagen, etc. Estamos en el grupo de referencia en el uso de la informática sanitaria. Eso significa que tenemos la capacidad de explotar esas grandes bases de datos clínicas, para hacer evaluación de tratamientos y de procesos. Cuando esto empiece a ser utilizado en todo su potencial dará una gran capacidad de mejora de la eficiencia. Por último queda instaurar las políticas europeas que ya hemos comentado.
Precisamente uno de los objetivos de la UE es invertir en la cobertura sanitaria para reducir desigualdades y luchar contra la exclusión social. ¿Cómo se conjuga esto con los copagos?
Es una contradicción y es desuniversalizar. La implantación de nuevos copagos en España, y otros países europeos, es un retroceso. La Sanidad universal se basa en que la pagamos entre todos, a través de impuestos, y de una forma progresiva, es decir, que paga más el que más tiene, y esto es lo que realmente está fallando. Los ricos no están pagando ni en España, ni en otras partes de Europa, lo que supone que hay una importante suma que no está entrando en la caja común. Ante el problema que esto ocasiona una de las medidas que se ha tomado es recortar financiación y que la sustituya el paciente, que es dar marcha atrás a lo que hemos ido consiguiendo los últimos años. Durante la crisis se ha creado un discurso que viene a decir que el paciente consume demasiado y abusa del sistema, y que tiene la culpa de la crisis. La culpa de la crisis la tienen los grandes patrimonios y las grandes fortunas que no están pagando los impuestos, y que han hecho un boquete en España de entre 50 y 100.000 millones de euros, según los inspectores fiscales.
Además de copagos, en busca de esa eficiencia y de menor gasto, algunos países de la Unión Europea apostaron por la privatización de sus centros. ¿Cuáles fueron los resultados? ¿Pueden servirnos de ejemplo en España estas experiencias?
En Europa hay más gestión privada tradicional, en España esa tradición venía estando sobre todo en la Farmacia, en los conciertos y en algún otro dispositivo, pero tenemos un gran componente de gestión pública que nos hace más eficientes. La novedad han sido las concesiones. La idea es que para poder invertir cuando no hay suficientes recursos en el presupuesto público, anticipamos la inversión por un privado y le hacemos una concesión a treinta años, por la que recupera la inversión. Esto se empezó a hacer también para autopistas y otro tipo de infraestructuras. Este modelo tiene el atractivo de que si hay un tope para el gasto público de ese año, se puede invertir, pero hay que pagarlo. El problema viene en que hay que pagarlo con intereses, porque la empresa privada pide crédito a un banco que se lo da a un tipo de interés más caro que si lo pidiera el Estado, pero además tiene que tener un beneficio industrial, por lo tanto a la larga eso sale más caro. Siempre. Lo que hace falta por tanto es utilizarlo en una circunstancia excepcional, si es necesario para una finalidad concreta, pero no el sustituirlo como una norma de juego como pasó en Reino Unido, donde ya se ha visto que lo que ha pasado es que ha sido una inversión muy costosa, y muy ineficiente. Allí es donde hay más estudios y donde más se ha comprobado esa ineficiencia, pero en España ya hay algunos informes de los tribunales de cuentas de las CCAA o de la Comisión Nacional de la Competencia, que señalan algunos defectos en los modelos de contratación, y también en algunos resultados económicos. Ejemplo de ello es el informe del Tribunal de Cuentas de Valencia sobre las resonancias magnéticas, que demuestra que resulta más ineficiente comparándolo con la gestión directa pública.
Otra de las iniciativas de la UE es la creación de programas nacionales de promoción en salud. ¿Cuáles son los que incumben a España?
Como decíamos, una de las maneras inteligentes de invertir en salud es invertir en promoción de la salud y en prevención de la enfermedad. Están enfocados, por tanto, en los ámbitos donde hay problemas de salud prevalentes y podemos prevenirlos, y en ámbitos en los que la actividad de las personas puede mejorar, sobre todo la promoción de la actividad física. Todo esto además tiene un capítulo especial en lo que llamamos envejecimiento saludable, donde se trabaja además la prevención de la fragilidad. Pero también es importante el capítulo de la promoción de la salud mental, por ejemplo, consiguiendo que los ambientes laborales sean saludables, que favorezcan la cooperación, que no sean agresivos, que eviten las prácticas de bullyng, y posibles depresiones. Aparte de esa promoción física o psíquica está todo el tema de la nutrición, que tiene que ver también con la parte de consumo, e igualmente toda la parte de prevención de problemas medioambientales.
¿Se valora entonces en Europa la evaluación del impacto en salud en el conjunto de sus políticas?
En el tratado de funcionamiento de la Unión Europea se estipula que todas las políticas y todas las acciones tendrán que garantizar la salud de las personas, es decir, que cualquier decisión que se tome en los países miembros tiene que velar por la protección de la salud, sobre todo, por ejemplo, en políticas que tengan que ver con el ámbito del trabajo o de la fiscalidad. Podemos mejorar y ser más eficientes, pero si el presupuesto público se va reduciendo, por muy eficiente que se haga acaba por existir un deterioro. La UE trabaja mucho, por tanto, en los temas de fiscalidad, y hay un grupo de trabajo específico sobre este tema que tiene estimado que hay un billón de euros de fraude fiscal en Europa, lo que es equivalente a todo el gasto sanitario público de Europa. Si pagaran los que tienen que pagar habría más dinero para invertir no sólo en Sanidad, sino también en Educación, en Medio Ambiente y otro tipo de políticas transversales.
Centrándonos ahora en su nueva situación, ¿cuál es su labor como parte de ese 'consejo de sabios' que asesora a la Comisión Europa en materia de Sanidad?
Es una decisión que tomó la Comisión Europea para apoyar a los gobiernos en la búsqueda de maneras más eficientes de invertir en salud. Tiene que ver con lo que estamos hablando, con la situación de crisis y las dificultades que están afrontando muchos países. Se hizo un concurso en el que se seleccionaron doce expertos, y se constituyó el panel de expertos en julio del año pasado. Desde septiembre se mantiene habitualmente una reunión mensual, con videoconferencias a lo largo del mes. La Comisión encarga algún tema o pregunta opinión sobre alguna cuestión, el panel de expertos lo debate y finalmente emite una valoración. Hasta el momento se han encargado cinco asuntos, que aún están en estudio: Integración de sistemas sanitarios, evaluación de los sistemas sanitarios, formas de gestión privada, calidad y seguridad en la atención a los pacientes, y por último la competencia en la prestación de servicios sanitarios.
Igualmente, en la comisión que asesora el 'Horizonte 2020', también se cuenta con la presencia de otro exconsejero de Sanidad español, como es Rafael Bengoa. ¿En qué aspectos resulta positiva la presencia de expertos españoles en estos organismos?
Es un buen síntoma que personas que hemos trabajado en el ámbito del SNS tengamos cosas que decir. En el caso de Rafael Bengoa es un excelente experto, y tiene una enorme experiencia también en colaboración internacional. Para mí desde luego es un privilegio, pienso que también para él lo es, y para España, lo que podamos aportar de ese aprendizaje y de esos procesos de colaboración, siempre será positivo.
Leíamos hace poco en su blog que una de sus últimas preocupaciones era las amenazas transfronterizas contra la salud...
Recientemente se ha aprobado una decisión por la Unión Europea muy importante que trata este aspecto. En los últimos diez años ha habido varios episodios como la encefalopatía espongiforme bovina, algunas amenazas medioambientales como cenizas volcánicas, y más recientemente la gripe A. Especialmente en el último caso, pudimos ver cómo esos mecanismos de toma de decisión en la Unión Europea no estaban bien trabados. Los sistemas de información, los sistemas de decisión de la alerta, los sistemas de decisión de compra de vacunas, la dificultad de comprar actividades en algunos países de menor renta, la acumulación de ese producto por parte de algunos países, etc. Es decir, que hubo situaciones que eran manifiestamente mejorables en la gestión. Por eso esta decisión es tan importante, porque viene a dar respuesta a esta falta de coordinación. Se crea para ello un comité de seguridad de salud, el cual tendrá la capacidad de planificar las respuestas en situación de amenazas graves.
Pasando a otro tema, que también tiene que ver con traspasar fronteras, el Consejo de Europa ha juzgado como ilegal el excluir a los sin papeles de la Sanidad, ¿cree que España rectificará o hará algo al respecto?
Desde mi perspectiva defiendo que debemos de volver a garantizar esa atención a todas las personas que vivan en España. Fue algo que conseguimos progresivamente a lo largo del s.XX y que se culminó con la última Ley de Salud Pública. Ya teníamos todo ese proceso cubierto, también para los inmigrantes que estuvieran sin permiso de trabajo. La retirada de esta cobertura con la finalidad de dar respuesta a la crisis económica es una decisión a mi manera de ver inadecuada, porque el supuesto ahorro de esta medida es muy pequeño, y mucho menor que el daño que se hace desde el punto de vista de la dignidad de las personas, que es lo que ha dicho ahora el Consejo de Europa en esta resolución, pero también desde el punto de vista de la eficiencia de los sistemas, porque generas, por ejemplo, más gasto en urgencias, y porque al final lo que haces es que generas más desigualdad, y la desigualdad general falta de cohesión, y ésta inestabilidad social, y por tanto nos viene mal a todos. Es importante insistir en ello para que se replantee esta decisión y se vuelva a recuperar la cobertura universal. Es un objetivo de justicia, pero además es un objetivo inteligente.
Otro tema de actualidad. ¿Cómo se ve la reforma de la ley del Aborto realizada por el ministro Gallardón en Europa?
En este caso no puedo hablar con perspectiva europea, porque no hemos abordado este tema, pero como ciudadano que lee prensa internacional y como profesional sanitario, he observado que diversos periódicos internacionales en sus editoriales han rechazado esta reforma. Desde el punto de vista de los ciudadanos españoles es difícil entender una modificación en una ley que estaba funcionando, que no promueve el aborto, sino que lo despenaliza, sin hacer una agresión a las mujeres que no quieran abortar. Además, la ley aún en vigor, se basa en una forma de legislar que es común en Europa. Más o menos la mitad de los países europeos tenían esa ley de plazos, más los supuestos que ya existían anteriormente., y por lo tanto estábamos en la normalidad de la Unión Europea. Podemos hacer un debate ético, y desde tiempos inmemoriables existe un debate en torno al aborto desde el punto de vista filosófico, teológico o moral, pero hay que tener en cuenta que lo que hacen las leyes es ir armando, en cada momento y en cada sociedad, lo que son los criterios comunes. Y aquí lo que se pretende es dar respuesta a un problema, y es que las mujeres que decidían abortar iban a la cárcel, o lo hacían en condiciones de clandestinidad y se morían desangradas, es decir, que no se fomenta el aborto, la cuestión es que el aborto estaba. El problema se resolvió de una manera razonable, no se disparó el número de abortos, no se perjudicó al resto de la sociedad, y estaba relativamente asumido. Generar ahora esta modificación es crear un problema donde no lo había, y crear un perjuicio para muchas mujeres que acaben yendo de nuevo a la clandestinidad, etc. Incluso creo que no se está manteniendo un discurso coherente, si se dice que toda forma de interrupción de embarazo es un asesinato, lo es toda forma y no solamente en unos casos, porque se mantienen determinados supuestos. Por lo tanto hay una incoherencia entre el discurso oficial y lo que se está haciendo en la ley. Por todo ello, más allá de lo que diga Europa, lo importante es lo que diga la sociedad española, y sobre todo las mujeres que son las directamente afectadas.
Para terminar, ¿cómo valora la situación actual de la Sanidad española y hacia dónde cree que vamos?
La Sanidad española sigue siendo todavía muy buena, donde los últimos resultados medidos de esperanza de vida, resultados en salud, de cargas de la enfermedad, de morbilidad evitable y otros indicadores, indicaban que seguíamos estando entre los cinco mejores países del mundo. Desde el punto de vista de los costes también estamos por debajo de la media de Europa, en relación con los países de nuestra renta, y muy por debajo de países como EE.UU. De manera que, desde un punto de vista comparativo, seguimos teniendo una alta eficiencia con unos buenos resultados en salud. En los últimos años se han tomado medidas que están atacando y deteriorando esta situación. Hablamos de los recortes en gasto sanitario público, que deben estar ya por encima de los 10.000 millones de euros respecto al año 2009, lo que se traduce en menos profesionales, entre 70 y 80.000 profesionales menos, y que a su vez significa menos tiempo de atención, más lista de espera, y peor calidad, porque se tiene menos tiempo por paciente. Desde el punto de vista de derechos ya hemos comentado dos cuestiones claves, la disminución de la cobertura y los copagos, que si bien no quitan la prestación, sí suponen una barrera de acceso a la misma. El objetivo del Gobierno debería ser evaluar estas medidas, y según los resultados, revertirlas y recuperar esas prestaciones, y recuperar el nivel de gasto sanitario que teníamos. Todo ello no quita para hacer todas las medidas que hemos ido citando para mejorar la eficiencia, que todo eso hay que hacerlo también. Igualmente hay que abrir caminos hacia la colaboración con la industria porque hay una labor de mejora también de los costes, sin necesidad de retirar prestaciones.