Un total de 36 hospitales, 30 centros atención especializada, 263 centros de salud y 159 consultorios, en los que trabajan unos 75 mil profesionales sanitarios preparados para atender a un total de 6,3 millones de ciudadanos. La Sanidad madrileña maneja grandes cifras, y eso supone que la gestión sanitaria se convierte en un factor fundamental si se quieren conseguir, además, grandes resultados. Resultados que a día de hoy pasan por palabras clave, como son la calidad, la continuidad, y sobre todo, la atención a la cronicidad.
Para ello la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA) ha querido poner el foco en el trabajo de la capital en su I Jornada de Gestión Sanitaria de la Comunidad de Madrid, invitando a gran parte de los gestores madrileños a compartir sus experiencias y a reflexionar todos juntos en cuáles son los ámbitos de mejora que se pueden abordar de cara al futuro.
Situando un poco el contexto, Francisco García, director de Innovación, Procesos y Proyectos Estratégicos en la DGSIS del SERMAS, explicaba que uno de los grandes avances que ha conseguido situar hoy a la Sanidad madrileña como una de las más avanzadas, es su apuesta por la interoperabilidad, destacando sobre todo lo que ha supuesto la plataforma Horus. 'Horus se hizo como una solución para la libre elección, pero acabó dando tan buen resultado que ha crecido y ahora es el pegamento que prevé una la asistencia a todos los niveles'. Así, García adelantaba que gracias a esta plataforma ya se manejan 8 millones de datos clínicos, aunque realmente no almacene dicha información sino que su objetivo es el de ser capaz de llevarte a la misma. Desde su puesta en marcha ya se han realizado más de 11 millones de consultas con más de 151 millones de referencias, siendo un ejemplo de los muchos de proyectos de éxito que salieron a relucir a lo largo de dicha jornada.
Un claro objetivo: la calidad
Si algo quedó patente a lo largo de este encuentro es que independientemente de la comunidad autónoma de la que se hable o del sistema sanitario al que nos refiramos, uno de los objetivos de todo gestor sanitario es y debe ser la calidad. El problema es que la palabra calidad, en ocasiones, está incluso desgastada de tanto usarse, y perdida de tan poco acotarse.
Es por ello que Alberto Pardo, subdirector general de Calidad de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, abordaba el tema, destacando en primer lugar que 'la calidad es un problema global, no solo de despachos'. Igualmente el experto quería hacer una clara diferenciación entre lo que supone la calidad subjetiva, es decir, la percibida por el paciente, y la calidad objetiva, o sea, la que realmente miden los indicadores, y qué es lo que se está haciendo en ambos entornos.
En cuanto a la calidad subjetiva, Pardo insistía en que 'queremos medir, porque queremos mejorar', y eso pasa por conocer la sensación del paciente. De esta manera en 2009 se crearon diversos comités de calidad percibida, 'somos la única comunidad que los tiene'.
Concretando en calidad objetiva, la Comunidad de Madrid se ha planteado trabajarla desde modelos ya establecidos como son las normativas ISO y el modelo EFQM. Pardo reconocía que 'trabajar en modelos de calidad con los profesionales es muy complicado, pero estos son de gran utilidad para los gestores'. Especificando referencias en cuanto al modelo EFQM, el subdirector general informaba de que 'desde 2005 hemos trabajado en este modelo, adaptándolo a lo largo de los años según los ciclos de autoevaluación. Lo bueno es que el modelo te permite tener reconocimientos, aunque lo más importante es identificar áreas de mejora y mejorar, aunque ahora mismo Madrid es de las CC.AA. que más hospitales tiene en niveles altos'. Pese a ello hay que reconocer que los cambios siempre suponen una resistencia, y que al final se trata de una cuestión de cultura y de cambiar las costumbres que ya estaban establecidas por mejores formas de hacer.
Precisamente a este respecto surgía otra de las áreas involucradas en el ámbito de la calidad, que es sin duda el de la seguridad del paciente, 'la cual nos interesa a todos'. Sobre esta área en concreto, Pardo apuntaba a que, como en todo, hay que dejar de hacer aquellas cosas que han resultado no ser efectivas, para poder hacer las que resulten más eficientes. 'La calidad es buscar siempre algo mejor, para eso necesitamos liderazgo, un buen modelo sobre el que trabajar, aprendizaje y sobre todo medición'.
Mejorando la continuidad asistencial
Si queremos hablar de mejorar la calidad, uno de los factores que a día de hoy resultan imprescindibles es el de mejorar la continuidad asistencial. Y es que, tal y como ponía de manifiesto Carmen Pantoja, directora gerente del Hospital Universitario Infanta Leonor, 'la continuidad asistencial se asocia a mayor satisfacción, mejor calidad percibida, mayor utilización servicios preventivos, etc.'.
Es claro que las diferentes comunidades se han organizado con modelos de gestión que favorecen la continuidad asistencial, aunque de diferente manera, y en el caso concreto de Madrid 'en estos últimos 4 años hemos definido un cuadro específico de continuidad asistencial'. Dentro de este cuadro una de las figuras fundamentales es la del director de continuidad asistencial cuya misión es conseguir una interrelación entre niveles. 'En este momento hay 29, y 14 de ellos son además directores médicos', apuntaba Pantoja.
La experta destacaba que igualmente existen comisiones de coordinación asistencial en farmacoterapia para el uso racional del medicamento, y 275 especialistas consultores que están en contacto con Atención Primaria a través de consultas presenciales, videoconferencias, mail, teléfono, etc. 'Hemos dado un paso de gigante entre la relación de AP y AE. Hace años ni se plantearían estos temas sobre la mesa, pero claro que quedan cosas por hacer, tenemos que creernos el modelo, tenemos que evaluarlo y tenemos que compararlo para conseguir realmente la continuidad de los pacientes, desarrollar aun el sistema, las herramientas y las rutas'.
El verdadero reto: la cronicidad
Al final, si hablamos de calidad y de continuidad, de lo que hablamos es de adaptarnos a las necesidades del paciente, y si hay una necesidad prevalente ahora mismo es el reto del abordaje de la cronicidad. 'Lo que tenemos no se adapta a la realidad sanitaria', apostillaba Antonio Zapatero, jefe de Medicina Interna del Hospital Universitario de Fuenlabrada, que insistía en que 'es urgente la transformación del modelo, debemos tender a un sistema que tenga al paciente en el centro', y es que 'es imposible dar Medicina del S. XXII con un chasis de los años 70'.
Como médico, Zapatero hacía un diagnóstico del paciente tipo que un internista suele tener en su consulta. Situaba la media de edad entre los 75 y los 78 años, más de la mitad padecería de patología cardio respiratoria y las 2/3 partes serían pacientes pluripatológicos. Más allá de las cifras, para el internista, las cinco razones por las que ahora es esencial abordar la cronicidad eran claras: impacto social, transparencia, financiación, incluye al grupo de pacientes más vulnerables, y debe suponer una palanca de cambio. 'Es un proyecto difícil y nos va a poner a prueba, y esos son dos motivos para abordarlo.' La cuestión está en que supone cambiar la forma de trabajar 'y a nadie le gusta cambiar su forma de hacer las cosas'. Tampoco hay que perder de vista que, actualmente, este tipo de pacientes suponen un coste al sistema sociosanitario de alrededor de 100.000 euros sólo en la atención del final de la vida.
'Es fundamental elaborar un plan personalizado dedicado a ese paciente, en el que participe el médico de referencia, especialistas que le tratan, enfermeras, servicios sociales, es decir, un equipo multidisciplinar, hablamos del 5 o 10 por ciento de los pacientes, es un objetivo realizable'. Además de este plan personalizado, y la construcción de este equipo multidisciplinar, en el que el líder debería ser un médico de Atención Primaria o un internista, otros aspectos clave son el de alimentar las relaciones personales y el realizar la Medicina lo menos agresiva posible. 'Los medicamentos son una causa de problemas de los pacientes pluripatológico', y es que según datos presentados por el experto está comprobado que disminuir el número de fármacos que toma el paciente a los esenciales, para evitar interacciones y efectos secundarios, no sólo no le descompensa, sino que le mejora. 'Cuando tenemos al paciente delante debemos de tener un pronóstico vital para ajustar el tratamiento también a este factor', apuntaba Zapatero de la misma manera.
Asimismo, en cuanto a otras herramientas, el internista recordaba que 'tenemos que tener activado un plan de asistencia compartida con Atención Primaria y Medicina Interna, y hay una serie de recomendaciones como la estratificación, el enfoque biopsicosocial, reuniones periódicas de los equipos, enfermería como enlace de los casos, cuidar de las personas cuidadoras, y la gestión clínica, que son claves, y que hay que tener en cuenta, porque a día de hoy, cuando los pacientes crónicos nos evalúan parece que suspendemos, pero eso también significa que tenemos margen de mejora'.
El Plan Estratégico de Crónicos de la Comunidad de Madrid
Actualmente hay varios modelos de abordaje a crónicos, la mayoría con bases como estratificación, desarrollo de enfermería, pacientes expertos, atención domiciliaria, etc. Pero uno de los más completos, también por el hecho de haber sido uno de los últimos en ser elaborados, es el que ha presentado la Comunidad de Madrid.
La coordinadora de la Estrategia de Atención a Pacientes con Enfermedades Crónicas, Ana Miquel, hablaba sobre la necesidad de que pese a que las personas enfermen, al menos, no disminuya tanto su capacidad funcional, y por tanto, mejore tanto su calidad de vida, como la de sus cuidadores, 'y este debería ser el objetivo de todo sistema sanitario'.
Para ello el primer punto ha sido evaluar qué es lo que ya se tenía y ver qué herramientas era necesario implantar para tener conseguir procesos asistenciales realmente integrados. Así, se ha hablado con las sociedades científicas y se han constituido diferentes grupos de trabajo para colaborar en diferentes proyectos que tengan este objetivo común.
'El proyecto ya está iniciándose, y se han establecido los proyectos de los sistemas de información que van a desarrollarse para establecer estas estrategias', informaba Miquel. Como ejemplo ponía proyectos como el de e-consulta, 'que es un proyecto de comunicación entre profesionales de AP, de manera no presencial, integrándolo en la actividad y en la información clínica', o los mapas de iniciativas en cronicidad, 'con el que se pretende compartir todas las iniciativas que ya están surgiendo de cambio y transformación del modelo en la meso y la micro gestión'.
'La cronicidad es la excusa para la transformación del sistema, todo va unido a una gran transformación cultural', concluía.
Las urgencias, otro punto clave en la asistencia a crónicos
Juan González Armengol, jefe de los Servicios de Urgencia del Hospital Clínico San Carlos, y presidente de la SEMES, daba otra perspectiva respecto a la atención a crónicos en el caso particular de los servicios de urgencias.
Aprovechaba la jornada para presentar los datos extraídos del análisis de su propio servicio en el que se podía observar que 'el gasto sanitario que generan los servicios de urgencias es del 2/3 por ciento del gasto total del hospital, menos del 2 por ciento capítulo 1 del hospital y menos del 1 por ciento del gasto en Farmacia, suponiendo eso sí del 3 al 4 por ciento de gastos intermedios'.
En cuanto a los pacientes, analizando a la población en general, se estima que un 31,5 por ciento ha usado urgencias durante 2013, 'Lo mismo la población española no es tan irresponsable como pensamos', y es que, la mitad de los que acudieron a urgencias lo hicieron a servicios de Atención Primaria. 'A lo mejor el problema es que son los mismos pacientes los que vienen de forma regular a urgencia, por una situación social, más que vayan demasiados pacientes'.
Concretando más en datos madrileños, 'probablemente el porcentaje de uso en urgencias sea mayor', y de hecho lo es, ya que se calcula que el 40 por ciento de los ciudadanos ha ido al menos una vez, 'y un 7 por ciento más de 5 veces, y el 70 por ciento por propia iniciativa'. Más del 25 por ciento eran mayores de 65 años, y un amplio porcentaje correspondía a patologías psiquiátricas.
Por lo tanto, sus conclusiones eran que 'existe uso frecuente de servicios urgencias por un escaso porcentaje de población, en general, grupos vulnerables con un componente social detrás. No hay que olvidar que en España tenemos un 20 por ciento de nuestra población en un umbral cercano a la pobreza'. Las medidas para adaptarse a esta realidad deberían pasar por 'aumentar camas no complejas y reducir agudas, y más unidades de observación en el servicio de urgencias, puesto que han demostrado ser fundamentales para redirigir pacientes evitando muchos ingresos'.
La ética en la gestión, un aspecto más olvidado
Si durante toda la jornada se hablaba de implementar medidas para mejorar la eficiencia, había una palabra que se quedaba en el tintero. La ética. Y es que, cuando se habla de Sanidad, no se habla sólo de negocios, no se habla solo de números, se habla de vidas, de circunstancias. Por eso, si Javier Vidart Anchía, director general de Gestión Económica de la Comunidad de Madrid, ya mencionaba el tema de la ética en relación con la gestión del primer caso de Ébola en Europa, gestionado precisamente por la Comunidad, Javier Sánchez Caro, abogado y experto en bioética, elegía el tema de la ética en la gestión como tema principal de su ponencia.
El experto exponía que 'si somos directivos tenemos la responsabilidad de responder ante los demás de nuestros actos', y es que 'más allá de que el beneficio es importante para las empresas, y que debe conjugarse con la eficacia y la justicia, también es innegable que no puede haber eficiencia sin justicia, ni justicia sin eficiencia'.
De esta manera planteaba 'establecer lo mínimo decente para poder planificar de acuerdo con la teoría de la justicia', puesto que 'la Sanidad es una plataforma que hace frene a la discriminación tratando de superar todos esos obstáculos'.
Otro de los temas que planteaba Sánchez Caro era que 'las instituciones también pueden ser morales e inmorales. Por analogía con las personas podemos comparar su comportamiento'. Así lo ideal sería 'garantizar el progreso y la calidad en la información, estándares establecidos para garantizar el principio igualdad, programas de mejora de la continuidad, esto es hablar de ética en el hospital', puesto que en su opinión, 'ni si quiera hemos acertado con los comités de ética del hospital'.
Y es que para Sánchez Caro no todo es cuestión de crear un comité, sino de hacer que la población participe activamente en la decisión de los hospitales- 'una de nuestras asignaturas pendientes'- y sobre todo buscar la identificación de los profesionales con su centro, 'es decir, superar el modelo puro empresarial tradicional, jerarquías no trasparencias, ordeno y mando, no participación'.
Por lo tanto proponía instituciones en las que se generase confianza y corresponsabilidad, y que se hiciera a través de un código ético. 'Esas instituciones tienen luego más capacidad para hacer frente a las crisis, ya que no se trata solo del cumplimiento moral de un deber frente a nuestra consciencia, sino que se aumenta la coordinación, disminuyen los conflictos, aumenta la corresponsabilidad, la coparticipación y hace que esa institución sea un bien público en el medio social en el que actúa'.