El diagnóstico temprano y la estratificación de la gravedad del asma son fundamentales para mejorar los resultados clínicos. En el ámbito de la Atención Primaria, la espirometría es la prueba de elección, permitiendo una evaluación objetiva de la función pulmonar y la reversibilidad de la obstrucción bronquial. Sin embargo, hay herramientas complementarias como la medición del óxido nítrico exhalado y la monitorización del flujo espiratorio máximo que ofrecen información adicional que puede ser relevantes.
El dominio de estas pruebas es esencial para los médicos de las consultas de los centros de salud, ya que les permite realizar diagnósticos precisos y proporcionar un tratamiento personalizado.
“Las principales pruebas en el diagnóstico del asma en Atención Primaria es empezar por hacer una buena historia clínica y una exploración. En ella se debe recoger información como: el inicio de los síntomas, si varían a lo largo del tiempo, los principales síntomas (tos, ruidos respiratorios, sibilancias, opresión torácica), y si existen sustancias o ambientes que desencadenen dichos síntomas, explica el doctor Ángel Hurtado de Mendoza, del Centro de Salud Mairena del Aljarafe (Ciudad Expo).
Espirometría con prueba broncodilatadora
El siguiente paso tras esta exploración y ante la sospecha de asma, es la realización de una espirometría con prueba broncodilatadora (PB) positiva, mediante el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC). “Con esta prueba medimos la cantidad de aire en una espiración forzada, y vemos si existe obstrucción bronquial y la reversibilidad (característica fundamental del asma) o no de esa obstrucción bronquial. Se utiliza el Índice de Tiffeneau para el diagnóstico y, en función del grado de obstrucción, se clasifica el asma en grados de gravedad: intermitente, leve, moderada o grave”, añade el doctor. Se considera respuesta positiva el aumento del FEV1 ≥ 12 % y ≥ 200 ml respecto al valor basal o >10 % del valor teórico de referencia de FEV1 o FVC. Para la realización de esta prueba, se recomienda administrar cuatro inhalaciones sucesivas de 100 μg de salbutamol o equivalente, mediante un inhalador presurizado con cámara espaciadora y repetir la espirometría a los 15 minutos, explica la Cecilia Ruiz, de la UGC Las Portada - Santa Ana, en Dos Hermanas (Sevilla).Monitorización FEM y provocación bronquial
Otras pruebas que se utilizan en el diagnóstico del asma, apunta el doctor Francisco José Lozano, del Centro de Salud Virgen del Valle en Écija (Sevilla), son la monitorización del Flujo Espiratorio Máximo (FEM) y el test de Provocación Bronquial. “La primera la puede realizar el paciente en su domicilio, y mide la velocidad máxima del aire que es exhalado. Sirve tanto para el diagnóstico como para el control de la enfermedad, pudiendo detectar empeoramiento de forma precoz o la respuesta al tratamiento”, advierte. En cuanto a la prueba de Provocación Bronquial, sirve para valorar la presencia de hiperrespuesta bronquial inhalando de forma controlada una sustancia que produce obstrucción en los bronquios. La prueba se considera positiva cuando refleja una caída del FEV1 ≥20 % tras la administración de agentes broncoprovocadores directos (metacolina o la histamina) o indirectos (adenosina monofosfato, el manitol o la solución salina hipertónica), indica la doctora Ruiz. “Este test se realiza cuando las anteriores pruebas han sido negativas y persiste sospecha de asma”.Otras pruebas de diagnóstico
Alternativamente, a las pruebas de hiperrespuesta bronquial también se considera el diagnóstico si existen datos de inflamación bronquial mediante la medición de la fracción exhalada de óxido nítrico (FENO). “El punto de corte recomendado se sitúa en >40 ppb en adultos siempre que no estén tomando corticoesteroides”, aduce la experta. Por otro lado, las pruebas alérgicas, las cutáneas y la medición de IgE específica en suero, pueden ofrecer indicios valiosos sobre la presencia de asma alérgica, aunque se requiere una cuidadosa evaluación clínica para confirmar la relevancia de la exposición al alérgeno en relación con los síntomas del paciente. Respecto a las pruebas de imagen, si bien no se utilizan rutinariamente en el diagnóstico del asma, apunta la doctora, “pueden desempeñar un papel importante en la investigación de enfermedades comórbidas o diagnósticos alternativos, particularmente en adultos con asma de difícil manejo”.Elevado infradiagnóstico de asma
Conocer estas pruebas en los centros de salud es un aspecto primordial teniendo en cuenta que las tasas de infradiagnóstico del asma. Lo cierto es que el asma es una enfermedad en aumento, los neumólogos calculan que en España hay tres millones de asmáticos, pero entre el 19 % y el 73 % en la población adulta, según revelan diversos estudios. El doctor José Antonio Bermúdez, del Centro de Salud El Real de la Jara, en Sevilla, destaca la urgente necesidad de abordar el infradiagnóstico del asma, señalando las mencionadas cifras frente a un 30-35 % de sobrediagnóstico. En ese sentido, Bermúdez resalta que: “los errores diagnósticos son especialmente relevantes en pacientes con comorbilidades como la obesidad o la edad avanzada, lo que contribuye a esta disparidad de cifras”. Ante la heterogeneidad de la enfermedad y sus múltiples formas de presentación, el médico insiste en la necesidad de implementar en Atención Primaria un protocolo unificado que permita un abordaje multidisciplinar del asma, garantizando una atención adecuada de los pacientes.Capacidad en Atención Primaria
La doctora Patricia Ávila, del Centro de Salud Sanlúcar La Mayor, en Sevilla, enfatiza que tanto los médicos generalistas como los pediatras de Atención Primaria están plenamente capacitados para abordar el manejo integral de pacientes asmáticos, desde el diagnóstico hasta la prescripción de tratamientos y el seguimiento continuo. Sin embargo, la experta recalca que “es fundamental que cuenten con acceso a espirómetros de manera ágil, así como con personal capacitado para llevarlas a cabo de forma correcta”. En casos donde esta prueba no esté disponible, la doctora destaca la utilidad de la medición domiciliaria del flujo espiratorio máximo (pico flujo), tanto en situaciones normales como durante crisis, como una herramienta alternativa para aproximarse al diagnóstico y monitorizar la enfermedad. Por su parte, el doctor Bermúdez recuerda que “la realidad es que la mayoría de los pacientes asmáticos reciben su diagnóstico en el hospital durante episodios de exacerbación de la enfermedad que suelen culminar en una derivación al neumólogo”. Asimismo, destaca que el porcentaje de pacientes diagnosticados en Primaria sigue siendo muy bajo, lo que subraya la necesidad de implementar una estrategia unificada que permita identificar de manera temprana la enfermedad. “Eso facilitaría un tratamiento precoz y ayudaría a reducir las comorbilidades asociadas. Y, a su vez, tendría un impacto positivo en la reducción del gasto económico relacionado con hospitalizaciones y exacerbaciones de la enfermedad”. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Álvaro Alejo Alcaide Gantes, Ángel Hurtado de Mendoza Medina, Cecilia Ruiz Guil, Francisco Núñez Gutiérrez, José Antonio Bermúdez Guerrero, Patricia Ávila Pecci, Francisco José Lozano Fernández y José Manuel Sánchez Gómez. Una publicación independiente desarrollada gracias al patrocinio financiero de BIAL. Los puntos de vista y las opiniones que se expresan en esta obra son de sus autores y no reflejan necesariamente la política oficial ni la posición de BIAL. BIAL no debe ser considerada responsable de la veracidad de la información ni de los posibles errores u omisiones. Referencias:- Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Filsell S, McLachlan C, Monti- Sheehan G, Herbison GP, Taylor DR. Exhaled nitric oxide: a predictor of steroid response. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:453-9.
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