El paciente crónico pluripatológico complejo ha vuelto a dar mayor relevancia a la especialidad de Medicina Interna, y es que si bien la Primaria debe asistir al enfermo crónico en general, el internista debe ocuparse de este tipo de paciente, como responsable último en su paso por el hospital. Ésta es la idea que transmite Pilar Román Sánchez, presidenta de la SEMI, que tras el 34 Congreso de la Sociedad, celebrado el pasado mes de noviembre en Málaga, habla sobre éste y otros temas, como el papel que deben tener los internistas en el nuevo modelo de troncalidad.
El último Congreso de la SEMI ha girado, como era casi lógico, sobre el paciente crónico y pluripatológico. Siempre se habla de la importancia del papel de la Atención Primaria para este nuevo concepto de paciente, ¿pero qué pasa con la Medicina Interna?
Si bien el paciente tiene que pivotar en Atención Primaria, hay un porcentaje de crónicos, aproximadamente el 5 por ciento, a los que hemos venido llamando pacientes crónicos complejos, en los que las enfermedades son más agudas y tienden a descompensarse, con relativa frecuencia, y que ingresan en los hospitales de 2 a 5 veces al año. Este tipo de pacientes consumen el 60 por ciento de los recursos del hospital, y el 80 por ciento de los recursos de Atención Primaria. Por todo ello, buscar un mejor abordaje para los mismos debe ser un objetivo fundamental. Primero, porque cada vez que ingresan, es una pérdida de función, y se crea más dependencia, además de que recibir tratamiento hospitalario supone un riesgo de infecciones y demás, por lo que es un trastorno tanto desde el punto de vista sanitario, como desde el social. Para intentar estabilizar a estos pacientes, y adelantarnos a posibles descompensaciones, es muy importante que el propio paciente conozca los primeros signos de alarma, y qué debe hacer en cada circunstancia, para adelantarnos a esa descompensación.
¿Y cómo se trabaja esto en conjunto con Primaria?
Este tipo de paciente es muy difícil de llevar, y es precisamente en estas crisis y descompensaciones donde necesitan apoyo los médicos de familia, ya que somos los que sabemos qué pruebas debemos hacer en un momento u otro, cuándo aplicar determinado fármaco, etc. Tenemos que hacer equipo con Atención Primaria caso por caso, paciente por paciente, hacer una ruta del tratamiento del paciente entre todos los profesionales. Ahora mismo el sistema está montado para que sea el paciente el que acuda al médico, y va igual el que está bien que el que no. La clave está en tratar diferente a cada caso, es decir, conocer dentro de mi cupo cuáles son los pacientes en los que tengo que trabajar, en quién tengo que hacer una prevención más centrada en la educación sanitaria, en quién prevenir para que no agudice más, etc., es decir, estratificar a los pacientes.
Igualmente es clave el concepto de 'equipo multidisciplinar' dentro de especializada, ¿el internista puede ser el núcleo que una el resto de engranajes?
La cuestión es que al tener varias enfermedades estos pacientes son seguidos por varios especialistas, y cuando hay más de 8 enfermedades, que en los mayores de 80 años se da en el 7 por ciento de los casos, necesitan una media de 13 médicos al año, lo que es un disparate, tanto para el sistema sanitario como para el paciente. La alternativa es hacer un plan individualizado del paciente, para que lo llevemos entre los internistas y los médicos de Familia, y si en un momento dado hay una necesidad concreta, se recurrirá ya a otro especialista. Así, si este paciente ingresa en otro servicio que no sea el nuestro, por ejemplo, si se rompe la cadera, el traumatólogo nos pide que acudamos a su servicio, así el especialista le opera, y nosotros mientras controlamos que no se descompense de todo lo demás.
En este mismo sentido, ¿cómo debería ser la nueva estructura del hospital para centrarse no en patologías (servicios) sino en pacientes?
Más que incluso por servicios, hemos pasado a estructurar por unidades superespecializadas, porque nos interesaba a los propios profesionales, pero el paciente iba de unidad en unidad, y eso no tiene ningún sentido. Tiene que haber expertos en cada área, pero el paciente tiene que ser el centro de la asistencia, y todos tenemos que estar en lo que necesita el paciente, y que haya alguien responsable del mismo, que sea quien se ocupe de consultar a esos expertos. Por eso, para este tipo concreto de paciente pluripatológico, el internista debería ser quien se responsabilice del mismo, no hablo de otros casos, y cuando sea necesario consultaremos a quien sea necesario. No se nos cae ningún anillo, no podemos ser expertos en todo. Con todo este concepto claro, lo que debe cambiar en el hospital es la necesidad de abrirnos, no estar encerrados en nuestra torre de marfil esperando a que lleguen los pacientes. Tenemos que ser proactivos, trabajar mucho más en prevención, conocer la población a la que asistimos, y utilizar las nuevas tecnologías más sencillas, como es el móvil o el correo electrónico, para estar conectados con los pacientes, y evitar visitas presenciales innecesarias, para, por ejemplo, dar los resultados de una prueba. Abrirnos mucho más a la comunidad. Además los hospitales van a variar mucho, solo ingresarán aquellos pacientes que necesiten cirugía, pacientes que necesiten un tratamiento de alta tecnología, o aquellos muy graves que necesiten cuidados intensivos, para la mayoría del resto haremos dispositivos que no necesiten ingreso.
¿Y tiene ahora mismo el internista una posición relevante en el hospital para hacerse cargo de este cambio?
Hace unos años no existía ninguna especialidad en el hospital más que el internista, pero a partir de que la ciencia va avanzando salen nuevas técnicas, y van surgiendo especialidades. El problema es que parece que estas especialidades tienen mucho más 'glamour', tanto para los pacientes como para los propios residentes. Al final resulta que todo el mundo sabe lo que es un cardiólogo, pero casi nadie sabe lo que es un internista. Incluso dentro de los internistas, hay quienes se han superespecializado, pero lo ideal es que sepamos todos mucho de las enfermedades más prevalentes. También ocurre que desde Primaria se deriva directamente al especialista, en vez de buscar al internista para que tenga una visión más global de este tipo de pacientes complejos, y pueda hacer un diagnóstico diferencial. En definitiva, el problema es que somos poco conocidos, nos hemos ido quedando reducidos sobre todo en los grandes hospitales, quizás por un exceso de soberbia, no lo sé, o quizás porque nosotros no manejamos avances tecnológicos. En los hospitales pequeños es diferente, porque allí solemos ser el mayor número de especialistas.
Los enfermos pluripatológicos están también polimedicados, ¿por qué no se consulta más al médico internista para coordinar todas estas medicaciones?
Cada médico da la medicación que le parece más apropiada, y la que viene en las guías, las cuales están basadas en ensayos que se hacen con pacientes no muy mayores, ya que estos se excluyen, y que tampoco incluyen aquellos casos de varias o graves enfermedades. Lo cual no se asemeja siempre a la realidad clínica. Además le van prescribiendo medicamentos para cada uno de los efectos secundarios derivados de esa medicación, produciéndose la llamada prescripción en cascada. Con lo cual el paciente se puede juntar con de 10 a 20 medicamentos al día, con sus interacciones entre ellos, con sus efectos secundarios, siendo un tratamiento, por no decir imposible, sí que difícil de seguir de manera crónica. Supone además un número de visitas fijas al año a cada uno de los especialistas, lo que incluye mover al paciente, que veces está mal, movilizar también a sus familias, y seguir además no sólo la medicación, sino todas las recomendaciones que les mandamos. Al final supone una carga de trabajo para el paciente y para los cuidadores imposible de llevar, y es por eso que últimamente se está acuñando el término de 'Medicina mínimamente impertinente', es decir, que por favor seamos lo menos impertinentes posible con los pacientes. Cuando hay varias enfermedades lo que hay que hacer es priorizar los medicamentos más importantes.
¿Por todo ello también es necesaria una coordinación socio-sanitaria?
En cada centro de salud y en cada ayuntamiento debe de haber un trabajador sanitario social que forme parte de un equipo multidisciplinar, porque a veces el problema del paciente es más social. También es muy importante la figura de enfermería, ya que es la que realiza la educación en salud, la que va al domicilio y conoce las condiciones del paciente. Ve los riesgos que puede tener, como las dificultades al entrar en la bañera, o si puede haber caídas, conoce el caso y puede valorarlo. Otro punto importante es que los trabajadores sociales tengan acceso a la historia clínica del paciente, y que en esa historia exista una valoración sanitaria, pero también una social.
Uno de los retos de esta nueva junta directiva de la SEMI es incentivar la investigación y la docencia en Medicina Interna, ¿cómo se van a cumplir estos objetivos?
Hemos creado unos comités de docencia e investigación, que están ya activos, porque la formación del internista es un factor clave. Como cada vez hay más restricciones de días libres incluso para formación, lo que demanda el internista son cursos online y divididos en partes, para poder complementarlos en diferentes momentos y cuadrarlos mejor con el ritmo diario de cada uno. También hay que tener en cuenta que la Medicina se ha feminizado, las mujeres jóvenes tienen que tener hijos para que el sistema continúe, y debemos poner facilidades. Estamos igualmente haciendo un proyecto para ampliar la colaboración con Latinoamérica, para lo que hemos contactado con varias sociedades para hacer formación conjunta. Respecto a la investigación, la idea es propiciar un conjunto de proyectos, de ideas, y los tres primeros proyectos ganadores tendrán unas becas. La condición es que el proyecto sea novedoso y clínicamente relevante, pero sobre todo que sea multicéntrico, que implique a gran cantidad de internistas.
Entre los trabajos más importante de la sociedad está la creación de protocolos, y de guías de trabajo, la última de ellas incluso se está trabajando en colaboración del Ministerio de Sanidad, ¿podría darnos más detalles?
Siempre se están demando guías para estos pacientes pluripatológicos, al menos para las dolencias más comunes, que son muy difíciles de hacer ya que no hay ensayos clínicos al respecto. Podemos basarnos sobre todo en la opinión de expertos, pero también es muy difícil el cómo hacer esas guías porque no hay nada establecido, al igual que el cómo especificar en esas guías el pronóstico del paciente, es decir, que hay que diferenciar si estamos ante un paciente con varias enfermedades complejas con un pronóstico de vida de 3 o 4 años, o estamos en un paciente cuyo pronóstico de vida es de 6 meses. Cuando el pronóstico es más largo tenemos que actuar más activamente, pero cuando no es preferible dejar de dar fármacos activos que puedan ocasionarle más efectos secundarios, y pasemos al cuidado paliativo, psíquico y físico.
Precisamente, relacionado con este tema, una de las mesas del último 34 Congreso de la SEMI versaba sobre gestión y ética, ¿cómo se enfoca esta nueva perspectiva?
Muchos profesionales piensan que lo de la economía va con los gerentes o con los políticos, pero no con nosotros, porque nuestra obligación es dar lo mejor al paciente que tenemos delante, y eso es una confusión de base. Como profesionales de la salud y empleados además de un sistema público, tenemos dos obligaciones fundamentales. La primera es el paciente que tenemos delante, pero la otra es el resto de pacientes o los que vayan a serlo potencialmente. Estamos salvaguardando el dinero de todos y no podemos obviar lo que valen los fármacos y las exploraciones, tenemos que ver lo mejor para el paciente, pero al menor coste posible, porque eso que ahorremos podrá ayudar a otro paciente en el futuro.
Hablando precisamente de futuro, ¿cuál es el futuro de la Medicina Interna? ¿Van a ser necesarios más internistas para abordar la demanda de docencia cuando se implante la troncalidad?
Estoy segura de que la Medicina Interna tiene un futuro impresionante, al igual que la Atención Primaria, precisamente por todo lo que hemos estado hablando. En cuanto a la especialidad, llevamos pidiendo desde siempre, desde que se hizo el MIR, la necesidad de ese periodo de formación general, es decir, una mayor formación práctica básica, y a partir de ahí especializarse. Esto teóricamente nos quita valor a los internistas, porque si el cardiólogo sabe tratar una diabetes, ¿qué aportamos? La realidad es que se tendrá un conocimiento básico, y el internista lo abordará en mayor profundidad. Por fin se han dado cuenta de esta necesidad, y van a existir esos dos años comunes, que lógicamente se tendrán que hacer en Interna y en Primaria, y pensamos que no seremos suficientes sobre todo en hospitales grandes. Si tenemos que trabajar más, trabajaremos, pero la cuestión es que seremos más reconocidos y más conocidos.
¿Y el de SEMI como sociedad?
Nuestro papel con los pacientes crónicos complejos nos está abriendo puertas. Hemos crecido exponencialmente en socios, y de hecho estamos incluso teniendo socios extranjeros, así que creemos que tenemos gran potencial para aglutinar, para hacer colaboraciones con otras sociedades, para hacer consensos, y para que nuestra voz sea más oída en Consejerías y en el Ministerio. En cuanto a proyectos, tenemos tres grandes destacados. Uno es el que ya hemos comentado sobre guías de varias enfermedades crónicas, en las que está colaborando también el Ministerio de Sanidad, y Guía Salud que es el organismo oficial, y entrarán incluso los propios pacientes a opinar. El segundo es que hemos suscrito las bases para hacer esta nueva orientación sobre la asistencia para el paciente crónico complejo. La idea es marcar unas líneas de quién tiene que hacer qué, y cómo lo tenemos que hacer. Es una visión general para que cada centro lo pueda adaptar según sus necesidades, y lo hemos desarrollado entre la SEMI, semFYC y FAECAP. Por último, se presentó el pasado mes de diciembre en el Ministerio de Sanidad la iniciativa 'Compromiso con la eficiencia de la Sociedad Médicas en España', que se basa en la unión de las sociedades científicas para cada una hacer una propuesta, de cosas que hacemos en la práctica clínica por costumbre, sin que se haya demostrado su beneficio para los pacientes, por lo que puede ser que no aporten valor ninguno o incluso sean perjudiciales. Cada sociedad dirá 5 cosas, de las 50 que se han adherido.