El estado actual de las evidencias sobre abordaje clínico del paciente crónico complejo fue uno de los aspectos a debate en el V Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico, clausurado el pasado sábado en la capital catalana.
Para Alfonso López Soto, jefe del Servicio de Medicina Interna y de la Unidad de Geriatría del Hospital Clinic de Barcelona y coordinador del grupo de trabajo de paciente pluripatológico y edad avanzada de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la cantidad de evidencia del abordaje de los pacientes organoespecífica es 'ingente porque hay muchos ensayos clínicos'.
'Pero no disponemos de estudios clínicos validados en pacientes con varias enfermedades crónicas simultáneas y con edad avanzada. El principal motivo es que estos pacientes son excluidos para tener muestras más homogéneas en los ensayos. Hoy en día, lo que hacemos es inferencia de lo que sabemos en estudios de pacientes con enfermedades organoespecíficas e intentamos aplicarlo a estos pacientes, pero sin una evidencia clínica contrastada', explicó.
En su opinión, las guías de práctica clínica sirven 'porque homogeneizan comportamientos, tratamientos y actitudes de los profesionales, lo que siempre es bueno. Pero deben actualizarse continuamente en función de los datos de la evidencia, que se obtienen tanto por estos datos como por consensos. Pero las guías son útiles, aunque deben adaptarse a las singularidades de los pacientes ancianos con multimorbilidad. Y en eso se está en diferentes sociedades científicas, aunque es difícil'.
Una de las aproximaciones que está ganando más peso en este campo es que las distintas enfermedades tienden a asociarse en clusters, como en el caso del paciente con insuficiencia cardiaca, con más posibilidad de sufrir hipertensión, fibrilación auricular o diabetes. 'Parece que las guías de práctica clínica van a tender a diseñarse en estos clusters más prevalentes en pacientes ancianos, para intentar obtener modelos de actuación en estas circunstancias', describió.
Como ha recordado, 'identificar estos factores clave en pacientes crónicos complejos es fundamental. Y deben añadirse variables como las personales, sociales y económicas, que no se han tenido hasta ahora en las guías de práctica clínica y que sabemos que tienen una gran influencia en el pronóstico y en el resultado a medio y largo plazo de estos pacientes'.
Reducir la polifarmacia
La optimización del tratamiento farmacológico es otro aspecto muy relevante. 'Sabemos que estos pacientes son los principales consumidores de fármacos en todos los países occidentales: podemos hacerlo mal tanto por la supraprescripción 'dar más fármacos' o por infraprescripción, es decir, o no dar fármacos que deberían darse o se dan a dosis insuficientes. Pero el tema más acuciante es la polifarmacia y tendríamos que empezar por la desprescripción, eliminando los fármacos que lo único que añaden es iatrogenia y complicaciones. Y, en fases siguientes y con más evidencia, seremos más capaces de adecuar las dosis o de añadir fármacos que hoy en día no tenemos', concluyó.