Un déficit en la educación del médico: la formación en habilidades

La formación en Medicina en las facultades españolas es buena, satisfactoria, aceptable, o quizás cualquier otro sinónimo. Cierto, ¿pero es suficiente? Los tiempos y las necesidades cambian, pero tanto la Sanidad como la Educación son 'monstruos' que tienden a moverse más lentamente.

La realidad clínica nos sorprende día a día con mejoras en la tecnología y en los tratamientos, pero también asombra ese nuevo paciente del s. XXI, que lejos de conformarse con una relación paternalista con su médico busca muchas más respuestas. La comunicación, la habilidad en nuevas tecnologías como la telemedicina, y sobre todo, la gestión clínica, en un ámbito en el que la palabra 'sostenibilidad' suena todos los días, entre otras, se han convertido en asignaturas de obligado conocimiento. Sin embargo, si todo el mundo parece estar de acuerdo en que, en término teóricos, la formación del médico aprueba, la duda se siembra cuando hablamos de estas cuestiones'más prácticas. Hay áreas en las que los propios profesionales son conscientes de sus deficiencias.

En medio de todo esto, Bolonia, que de hecho coincide en el objetivo de conseguir que los alumnos salgan mejor formados en un nivel más práctico. ¿Pero hemos sabido adaptar esta idea en la educación superior española?

Bolonia y marco legal

Como bien se sabe, una cosa es la teoría, y otra la práctica. Si la legislación y el Espacio Europeo de Educación Superior establecen una serie de créditos más prácticos, no todos los planes de estudio han sabido adaptarlos. Teniendo en cuenta, además, que dichos planes en las distintas facultades distan mucho unos de otros, resulta difícil evaluar si España aprueba en el terreno práctico de la educación médica. Sobre esta cuestión, Ricardo Rigual, presidente de la Conferencia Nacional de Decanos de Facultades de Medicina de España (CNDFM), recuerda que 'todos los planes de estudio actuales en las facultades de Medicina españolas deben conseguir que el médico que termina su periodo de grado haya alcanzado un listado de competencias básicas. Otro asunto es cómo se ha estructurado el currículo en las distintas facultades para lograrlo'.

De hecho, según establece la Orden ECI/332/2008, publicada en el BOE de 15/02/2008, entre las  competencias específicas que deben de adquirir los estudiantes de Medicina, además de valores profesionales, actitudes y comportamientos éticos. fundamentos científicos de la Medicina y habilidades clínicas, destaca también habilidades de comunicación, tal y como señalaba Rigual. Así, esta Orden menciona algunos aspectos  como el escuchar con atención, obtener y sintetizar información pertinente acerca de los problemas que aquejan al enfermo y comprender el contenido de esta información. el redactar historias clínicas y otros registros médicos de forma comprensible a terceros. comunicarse de modo efectivo y claro, tanto de forma oral como escrita, con los pacientes, los familiares, los medios de comunicación y otros profesionales. y por último, establecer una buena comunicación interpersonal que capacite para dirigirse con eficiencia y empatía a los pacientes, a los familiares, medios de comunicación y otros profesionales. Igualmente, este apartado incluye la necesidad de formar en Salud Pública y Sistemas de Salud, el aprendizaje del buen manejo de la información, y la obtención de conocimientos para poder realizar análisis crítico e investigación.

Pilar Rodríguez Ledo, co-directora cátedra de Educación Médica USC-SEMG, considera que estas habilidades sí son una realidad en las universidades europeas, donde se inició un proceso de transformación profundo, incorporándose teorías de psicología educativa, el aprendizaje integrado y el cambio de la enseñanza como proceso pasivo, al aprendizaje como proceso activo del discente. Es por ello, que en estas facultades de Medicina, por ejemplo, la Medicina de Familia -especialidad de Rodríguez Ledo-  se desarrolla como una formación nuclear a lo largo de todo el grado, tanto con asignaturas específicas, como con otras transversales e integradas.

La cuestión es si la Universidad española converge o no con el resto de Europa en este aspecto, ya que existen ciertos problemas y resistencias. Rodríguez Ledo, por su parte,  observa 'un desfase entre la realidad de los servicios de salud, y el reconocimiento académico, que viene condicionado por la propia idiosincrasia de la universidad española'.

Más concretamente, y en el marco del curso de verano de la Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly-UCM, Ricardo Rigual declaraba que 'se han evidenciado algunas fortalezas, como que el nuevo plan contempla una mayor orientación clínica y más habilidades prácticas y menos clases teóricas, pero también ciertos problemas'. Estos serían algunos como que el descenso de presupuesto complica que se puedan atender nuevas metodologías. la incorporación tardía de los alumnos al primer curso y la simultaneidad de planes de estudio. las dificultades de movilidad. el incremento en el volumen de alumnos. el reconocimiento de materias básicas de rama y la renovación y formación de profesores preclínicos. En este contexto, Rigual subrayaba que 'la formación en Educación Médica es deficitaria, el profesorado ve la docencia como una carga, con algunas excepciones en ciertas tareas investigadoras'. Así pues, el presidente de la CNDFM insistía en que para equilibrar este problema era necesario dar pasos como rebajar el numerus clausus,  o contratar más profesores formados para la implantación de los nuevos planes de estudio. Pero estas soluciones aún están lejos de llegar.

Una carencia real

Comunicación, Economía, Bioética, Derecho sanitario, Gestión... Esas son algunas de las carencias que los diferentes expertos señalan como puntos débiles de la actual formación del médico, pese a todos los esfuerzos. Pero hay mucho por concretar, y por ello EL MÉDICO ha querido preguntar a las diferentes partes implicadas. Entre ellos destaca Óscar Gorría, vocal de médicos en formación de la Organización Médica Colegial,  que echa en falta 'más formación en conocimientos humanistas de la Medicina, el conocer la dimensión social de la enfermedad y la salud', aunque en su opinión donde las facultades de Medicina deberían 'implicarse con mayor ahínco' es en la práctica asistencial en los rotatorios de los hospitales universitarios.

Precisamente, respecto a esa carencia en una dimensión más social y global de la enfermedad, es donde coinciden varios de los entrevistados. 'Las mayores deficiencias recaen en la formación generalista, en todas aquellas áreas que requieren la adquisición de habilidades prácticas y la integración de conocimientos, para su aplicación a las situaciones o supuestos reales', es el punto de vista de Pilar Rodríguez Ledo. 'Sería necesario prestar especial atención a áreas comunes para cualquier especialidad tales como la comunicación, la entrevista clínica, la bioética, la seguridad del paciente, la gestión y la investigación, pero primordialmente a la atención integral del paciente e integrada desde una vertiente bio-psico-social'.

De una opinión similar es Higinio Flores Tirado, director adjunto de la cátedra UCA-SEMG, que defiende la necesidad de un extra en la formación que ya de por sí ofertan las propias facultades. 'La actual coyuntura social y económica ha provocado una serie de transformaciones en el mercado laboral, hasta el punto de que muchos recién licenciados optan por la especialización formativa como elemento diferenciador de su currículo'. En este sentido cree que la principal carencia de los estudiantes de Medicina está en que no se realiza suficiente énfasis en el abordaje multidisciplinar del paciente, así como en su trabajo dentro de un equipo de especialistas.

Por último, Jesús Millán, director de la Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly-Universidad Complutense, hace un inciso y recuerda que hay un tercer grupo de competencias que se deben considerar en los planes de estudio, y que  están relacionadas con el médico como docente y el médico como investigador. Igualmente, cabe tener en cuenta, que como formación complementaria, el médico necesita tener claro muchos conocimientos sobre gestión sanitaria, o incluso sobre el marco legal de su profesión, que le ayuden a solventar situaciones, con las que muy seguramente vaya a encontrarse en su día a día.

La visión de los estudiantes

Desde luego, los que sí que tienen mucho que decir en este asunto son los propios alumnos, que son los que deberán enfrentarse a la práctica clínica sin contar con todas las herramientas. Enrique Lázaro, presidente del Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina (CEEM), ve primordial que  la educación médica de las universidades se adecue a la sociedad en la que está inmersa. Precisamente por ello, una de las principales carencias la observa en los conocimientos necesarios para la atención del paciente crónico, así como en aprender a tratar adecuadamente la fase final de vida, de manera que el estudiante de Medicina aprenda a verla como un proceso natural.

Coincidiendo también con las opiniones de anteriores expertos, Lázaro vuelve a mencionar que otra serie de habilidades como la comunicativa, las habilidades sociales, las habilidades clínicas prácticas, la ética y las habilidades de gestión de recursos, que actualmente  quedan en un segundo plano en las facultades españolas, 'y en algunas ocasiones, en un plano inexistente'. Así explica que  'el estudiante no recibe formación suficiente en estos campos y debemos autoformarnos o formarnos posteriormente en la residencia'.  Recuerda también que 'hay carencias en las habilidades clínicas prácticas. La mayoría de estudiantes salimos de la facultad sin saber hacer con soltura muchos procesos técnicos, como hacer una paracentesis, o algo mucho más simple como poner puntos en una herida'.

Una inversión de tiempo y dinero

En cuanto a cómo están estructurados estos contenidos, Ricardo Rigual insiste en que la formación en competencias de procedimientos básicos, de comunicación con el paciente, en la formación científica y en nuevas tecnologías y recursos para la información, debe ser obligatoria según indica las directrices para la elaboración de los nuevos planes de estudios. 'Otro asunto es si se debe impartir en asignaturas individualizadas o integradas en otras materias obligatorias, y si es aconsejable la oferta de otras asignaturas optativas en las que se estudien estos aspectos con mayor profundidad'.

La realidad es que la mayoría de los citados contenidos son reforzados, si no durante el grado sí durante el periodo de formación especializada, mediante la práctica clínica diaria. Aun así, proliferan los cursos específicos, masters y cátedras en los que tanto alumnos de Medicina como postgraduados pueden completar esta formación, aún deficitaria en las facultades. De este aspecto se queja de nuevo Lázaro, presidente de CEEM, 'la gran parte de ellos son para médicos, no para estudiantes de Medicina. Los cursos de formación complementaria para estudiantes son escasos, por no decir nulos, somos los propios estudiantes los que organizamos y nos movilizamos en este aspecto'.

Lázaro critica que al estudiante, el hecho de buscar este tipo de formación fuera de la facultad,  le supone una inversión de tiempo, pero sobre todo de dinero. 'Los propios estudiantes somos conscientes de ello, y organizamos eventos a bajo precio, con la intención de que esto no suponga un impedimento. Sin embargo, reconoce que lo ideal sería que estos cursos fueran potenciados desde la propia Universidad, y de hecho, muchos de ellos sí que cuentan con este reconocimiento oficial de la Universidad, gracias a lo cual los estudiantes pueden cambiar créditos de libre disposición, a cambio de hacer estos cursos, o gozan de ayuda económica para su realización.

La evaluación de la formación práctica

Pese a todas estas problemáticas, en el día a día, los estudiantes de Medicina se ven más presionados por los propios exámenes, que por las futuras necesidades de su vida profesional. El vocal de médicos en formación de la OMC, Óscar Gorría, considera que la obsesión por la preparación del examen MIR es creciente. 'Los programas formativos se están centrando en demasía en obtener una buena calificación en la prueba de acceso a la formación sanitaria especializada, más que en adquirir con firmeza conocimientos médicos prácticos y teóricos'.

Ante esta obsesión por el examen MIR, cabe preguntarse si es mejor verlo como un problema o como una oportunidad. Es decir, aprovechar para incluir elementos más prácticos en el examen MIR, de manera que se preste más atención a los mismos durante la universidad. Enrique Lázaro reconoce que es un tema a debatir, pero no termina de creer que sea el mejor camino. 'Si miramos la evolución del examen MIR en los últimos años, se han ido introduciendo una serie de medidas (casos clínicos, imágenes,...) con la finalidad de intentar evaluar algo más que el contenido teórico. Poco a poco, se ha ido avanzando en este terreno, pero a día de hoy el MIR continúa siendo un examen mayoritariamente teórico'. El porqué de que esto sea así, lo deja claro: existen muchas más dificultades para evaluar las habilidades prácticas que los conocimientos teóricos.

La segunda reflexión acerca de un MIR más práctico la plantea él mismo: '¿Actualmente, todos los estudiantes serían capaces de afrontar un examen potencialmente práctico? ¿Salimos los estudiantes capacitados para un examen de habilidades clínicas prácticas? En mi opinión no, y creo que antes de hacer este cambio en el MIR, deberíamos mejorar la formación que se da en las universidades, como he comentado anteriormente'.

Dejando de mirar hacia el futuro, y centrándonos en la actualidad, la prueba que realmente evalúa estás habilidades es la 'Evaluación Clínica Objetiva y Estructurada', más conocida como prueba ECOE, que de forma general es el método de evaluación que utilizan los nuevos planes de estudio para valorar este tipo de competencias. 'Esto nos da una idea de la importancia que se atribuye a este tipo de competencias, que en los planes anteriores no tenían tanta consideración', explica de nuevo Ricardo Rigual. A este respecto añade que 'en lo que estamos muy interesados, y hemos logrado un acuerdo en la Conferencia de Decanos de las Facultades de Medicina, es en realizar una ECOE homologada según una serie de criterios en todas las facultades al final de del grado.  Esta prueba, además de garantizar la formación en algunas de estas habilidades, podría ser útil para otros objetivos, si otras instituciones así lo consideran'.

Las cátedras de Medicina

Mientras se decide si los planes de estudios en Medicina abogan o no por el cambio, la oferta en cátedras de formación para los médicos mediante convenios entre universidades y laboratorios farmacéuticos, sociedades médicas u otros entes empresariales, prolifera en España, como una verdadera alternativa.

Pilar Rodríguez Ledo cree que las cátedras son el intento de aportar el enlace del mundo académico con el mundo laboral de los futuros profesionales, completando de este modo esa vertiente teórica recibida en la facultad, con la formación más práctica. Coincide de nuevo con esta opinión Higinio Flores que considera que 'las cátedras constituyen una oportunidad inmejorable para acercar a los estudiantes de Medicina a aquellos aspectos prácticos de los que adolece la formación en las facultades en este momento, y por tanto,  las veo como un complemento perfecto de la formación de pregrado'. Ambos recuerdan que en colaboración con la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) existen en este momento seis cátedras que por antigüedad son: Santiago de Compostela, Zaragoza, Cádiz, Pompeu Fabra, Granada y Murcia, además de alguna más que se encuentra en tramitación.

Incluso el presidente de la CNDFM reconoce que las cátedras están siendo muy útiles para aquellas facultades donde se ubican,  'pero también están haciendo una labor muy importante colaborando con la Conferencia de Decanos'. Destaca entre ellas la  Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly-Universidad Complutense, que está colaborando,  entre otras actividades, en el proyecto de la ECOE homologada.

Precisamente, el director de dicha cátedra, Jesús Millán, analiza que tanto las cátedras como los departamentos o unidades de Educación Médica tienen esa misión, la de contribuir a la implantación de las mejores prácticas docentes, a través del estudio de las mismas, de propuestas concretas y de ayuda a la implantación. 'Se convierten, por tanto, en instrumentos para el análisis, la recomendación y el desarrollo de un proceso de enseñanza-aprendizaje de la Medicina buscando la mejora continua de la calidad'.

Cursos de formación

Otra opción especialmente valorada por los alumnos son los cursos de formación, que aportan una importante y variada oferta a la hora de complementar los conocimientos académicos. En este sentido, desde hace más de cinco años Grupo SANED  desarrolla cursos de formación en habilidades tanto  en el área inter/intrapersonal como gerencial dirigidos a profesionales sanitarios. En este último campo, recientemente se ha llevado a cabo  el programa de formación 'Habilidades gerenciales en el ámbito sanitario' para especialistas en Neumología con el aval de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Otra actividad a destacar impulsada por Grupo SANED ha sido el 'Programa Especializado en Gestión de Servicios y Unidades de Oncología Médica', en este caso con el auspicio de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM).

Roberto Ferrandiz Gomis, colaborador de Grupo SANED, experto en gestión y coordinador académico de la Cátedra de Gestión Clínica de la Universidad Católica de Murcia, valora que, en términos generales, 'los temas más demandados tienen que ver con tres grandes áreas, que son  conocer el entorno sanitario y hospitalario en el que se engloba el trabajo del médico. las claves de la gestión de estos centros. y  la potenciación de las habilidades personales, como la gestión de equipo, la comunicación, el liderazgo etc.'. Pese a ello, la principal carencia, como experto en gestión, la ve en que 'los planes de estudio de las facultades, por lo general, no dedican ni una hora a la gestión clínica', criticando que 'la parte más dramática de esto es que no se resuelve. El sistema sigue pidiendo profesionales formados en gestión, pero no lidera esta formación'. Aún así, sí que valora especialmente la dedicación de los propios profesionales, en cuanto a su formación. 'Los médicos que asisten a los cursos ya han dado el primer paso necesario, que es reconocer la necesidad de acceder a una formación en gestión, que además de herramientas, contenidos, comparten la visión desde otra perspectiva, como es la de los gestores. Esto es admirable'.

Aporta también su visión al respecto Sergio Alonso, director in Company del Área de Executive Education de ESIC Business &. Marketing School, que en conjunto con el Grupo SANED, lleva realizando cursos de formación a medida para el colectivo médico, así como para profesionales del laboratorio farmacéutico y de oficina de farmacia, durante más de cinco años. 'Aunque en las diferentes facultades de Medicina existe una mayor preocupación por el ámbito social y relacional con el paciente, y se traduce en nuevas asignaturas obligatorias con sus correspondientes créditos, los alumnos requieren mayor profundidad'. De hecho, según aporta el experto, es un hecho que han podido constatar  'a través de las evaluaciones de formación que entregamos en cada uno de nuestros programas de formación a medida en el sector sanitario'.

Estos cursos en concreto, dedicados especialmente a los profesionales sanitarios, se dividen en dos áreas. Por un lado, estarían los enfocados hacia el rol del médico como gestor de personas, donde, según Alonso, se imparten cursos relacionados con temas como liderazgo, trabajo en equipo, gestión de conflictos, inteligencia emocional, oratoria y presentaciones, aspectos de gestión y financieros, etc. Igualmente, se dedicarían también a otra parcela, como es la del rol del médico como comunicador. Aquí se impartirían materias relacionadas con  las habilidades de comunicación médico-paciente-familiares, relacionadas con temas como la adhesión al tratamiento,  o la comunicación de malas noticias.

No son las únicas parcelas en las que Grupo SANED ha volcado sus esfuerzos en formación en habilidades. También, junto con Asjusa, se imparten cursos relacionados con cuestiones de Derecho Sanitario, otra área de especial interés para el colectivo médico, que cada día cobra mayor importancia en su práctica diaria. Javier Moreno Alemán, presidente ejecutivo de Asjusa, explica que 'en concreto, junto con el GrupoSANED, hemos desarrollado de manera específica cursos de formación para médicos, muy adaptados a sus necesidades reales, como por ejemplo,  un curso específico de Gestión del Riesgo Legal en Medicina de Urgencias, cursos dirigidos a especialistas en Medicina Interna, en Cardiología, en Ginecología y Obstetricia, etc, en distintos módulos, profundizando en la responsabilidad profesional, en el trabajo en equipo, en la información y consentimiento, así como en la documentación clínica de manera específica'. No son los únicos, ya que más recientemente se ha realizado también una formación sobre 'Derechos de los Médicos', en el que en los distintos módulos se analizan los derechos que asisten al facultativo durante todo el proceso asistencial. Todos ellos desarrollados en EL MÉDICO INTERACTIVO.

En cuanto a la percepción de la carencia de estas habilidades en el entorno universitario, Moreno declara que, en ocasiones, 'los alumnos nos trasladan su falta de formación en las mismas y la necesidad imperiosa de obtenerla'. De hecho, comenta que 'es llamativo ver cómo en las jornadas de acogida de nuevos residentes, que se celebran cada año en los hospitales universitarios, encuentras salones de actos llenos de recién licenciados que se enfrentan por primera vez a la responsabilidad legal de su profesión, despertando un gran interés los aspectos jurídicos, bien por no haber concedido en el ámbito académico la importancia que esta materia puede tener o bien porque el programa formativo de la universidad, en ocasiones, no da respuesta práctica a todas las dudas que se le pueden plantear a partir de ese momento'.

Pese a lo que se pueda pensar,  la formación en habilidades no está ni mucho menos dedicada en exclusiva a recién licenciados, y es que no hay que olvidar que una de las cuestiones básicas dentro de la Medicina es la necesidad de formación continuada. Por ello, el presidente de Asjusa recuerda que 'los cursos se dirigen a todos los médicos y el resto de profesionales sanitarios y no sanitarios que actúan en el sector, si bien es necesario ir segmentando la formación jurídica por niveles asistenciales, especialidades y categorías profesionales, para que logren una plena eficacia y tengan ese componente de utilidad práctica que buscamos'.

La oferta, por tanto, es variada, y está al alcance de todo tipo de profesionales sanitarios, solo queda por resolver si esta formación en habilidades debe seguir siendo una cuestión a solventar por el propio médico o, si por el contrario, debe ser una cuestión a la que deben de prestar más atención las propias Administraciones.