Los porcentajes de pacientes que tienen diabetes, hipertensión y dislipemia oscilan de una consulta a otra, no es lo mismo un cupo de pacientes ancianos que uno con población más joven, pero los porcentajes de pacientes que presentan estas patologías más o menos son semejantes a los que aportan numerosos estudios de prevalencia de diabetes, hipertensión, dislipemia y asociación de las tres. Existe aproximadamente un 40% de pacientes con las tres patologías a la vez y un 55% con dos patologías sobre todo hipertensión y diabetes. La
prevalencia de hipertensión y dislipemia es de un 20-30% en los adultos, pudiendo llegar hasta el 60% en los mayores de 65 años.
Aunque son entidades independientes entre ellas, sí se asocian cuando otros
factores como la obesidad y el tabaco están presentes. Es relevante destacar el hecho de que las personas con DM2 habitualmente suelen tener HTA, debido a una dieta y estilo de vida nada saludable.
Para decidir con qué fármaco tratar a un paciente hay que considerar distintas variables, que serán derivadas de las condiciones del propio paciente, del fármaco y de sus propiedades.
Opciones terapéuticas
En relación a la HTA, el tratamiento queda prácticamente limitado a cuatro familias de fármacos: los fármacos que actúan sobre el eje renina-angiotensina IECA y ARA-II, calcioantagonistas, betabloqueantes y diuréticos.
De entre estos fármacos, los más empleados son los IECA y los ARA-II, debido a su amplia experiencia en su uso, efectividad, comodidad en la posología, así como los beneficios que han demostrado por su efecto renoprotector y cardioprotector, sin olvidar los beneficios y seguridad en el paciente anciano. Por su parte, los
ARA-II son fármacos más recientes, que cuentan con los beneficios de los IECA pero con un mejor perfil farmacodinámico, más potencia de acción y menores efectos secundarios, sobre todo la tos que se relaciona con los IECA.
Los diuréticos se utilizan para potenciar el efecto del fármaco principal, habitualmente asociados a un IECA o un ARA-II.
Entre los calcioantagonistas más empleados están los
dihidropiridínicos, como el amlodipino o el manidipino, que logran un mayor descenso de la presión arterial, sin tener el efecto cronotrópico del verapamilo o el diltiazem, más usados como antiarrítmicos.
Los
betabloqueantes se utilizan como fármacos de segunda línea, habitualmente cuando se desea además reducir la frecuencia cardiaca.
En relación con el tratamiento de la diabetes, los pacientes pluripatológicos, que habitualmente están polimedicados y son ancianos, los objetivos de reducción de las cifras de glucemia no son tan exigentes, primando otros factores como la seguridad.
Seguridad
Pueden emplearse cualquiera de las familias de fármacos antidiabéticos, pero entre ellos destacan por su
seguridad la metformina y los iDPP4, pudiendo emplearse en pacientes con un filtrado glomerular bajo con una gran seguridad. Los iSGLT2 también son una buena opción; sin embargo, conforme desciende el filtrado glomerular, desciende también su efectividad.
Los fármacos parenterales, como las insulinas y los análogos de la GLP ,también se pueden usar. Entre las primeras se opta por las de vida media larga frente a las rápidas, por el consabido peligro de hipoglucemia.
Sobre los fármacos empleados en el tratamiento de la dislipemia, las estatinas ocupan el primer en hipercolesterolemias, mientras que el fenofibrato es la opción más elegida en hipertrigliceridemias.
Cambio de dosis
En caso de no conseguir cifras de LDL adecuadas, a pesar de utilizar
dosis máximas de estatinas, las guías europeas recomiendan la posibilidad de combinar otros fármacos (ezetimiba, resinas secuestradoras de ácidos biliares) mientras que las guías americanas señalan que la combinación de otros fármacos empleados en la reducción del colesterol no han demostrado claramente reducción de eventos cardiovasculares. Existen
guías de práctica clínica para cada una de estas patologías. Las que más se suelen seguir son la guía de práctica clínica ESH/ESC 2013 de las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología, la guía ACC/AHA 2017 del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón para hipertensión; la guía ADA 2018 de la Sociedad Americana de Diabetes y la de la Sociedad Española de Diabetes para diabetes y la guía ESC/EAS 2016 de las Sociedades Europeas de Cardiología y de Arteriosclerosis y la de semFYC 2012 para el manejo de las dislipemias en Atención Primaria.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Fernando Fenollosa Adam, Manuel Aguirre Pardillos, Juan Dimas García y Heliodoro Ibañez Bargues, del Centro de Salud Sueca, y los médicos de Atención Primaria José Vicente Fenollar Aparicio, José Manuel Mico Muñoz, José Enrique Rubiols Giménez, Rosa Torres Cueco, Rosa Ana Aranda Malonda y Rosa Gómez Gómez, del Centro de Salud Trinitat.
