El porcentaje de pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular es bastante elevado, ya que son patologías que coexisten a la vez y dependiendo de las zonas geográficas oscila entre el el 30 y 40%. Las manifestaciones clínicas de enfermedad cardiovascular dependen básicamente del evento que hayan sufrido el paciente. En el caso de cardiopatía isquémica se manifiesta principalmente por angina inestable y dolor torácico y pueden darse algunos casos de infarto agudo de miocardio. No se puede olvidar la relevancia que tiene el accidente cerebrovascular agudo o ictus.
La pérdida de la función insulínica afecta al metabolismo de la glucosa, grasas y proteínas, situación que a largo plazo permite la aparición de la sintomatología propia de la insuficiencia renal. Debido a todas estas manifestaciones clínicas el paciente puede presentar con la evolución de la enfermedad insuficiencia renal, insuficiencia cerebrovascular, cardiopatía isquémica e infecciones repetidas. Los síntomas más comunes que desarrollan estos pacientes son disnea, hipertensión arterial, edemas maleolares, cansancio y sensación de opresión en tórax, malestar general con claro disconfort. Además, por la alteración metabólica también suelen aparecer trastornos de la estabilidad estática y postural, sudoración, aumento de peso, exceso de apetito y trastornos visuales.
Diagnóstico
Cuando aparecen esos síntomas o alguno de ellos, el diagnóstico se suele realizar por los chequeos periódicos donde se lleva a cabo una determinación de glucosa. Siguiendo los criterios de la ADA 2015, cuando se obtienen niveles de glucemia al azar '200 mg/dl en presencia de síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o pérdida de peso inexplicada), glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) '126 mg/dl, glucemia '200 mg/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 gr de glucosa (SOG) y hemoglobina glicosilada (HbA1c) '6,5% se debe repetir las mediciones para confirmar el diagnóstico.
Es imprescindible el control de los factores de riesgo en esos pacientes para reducir las probabilidades de eventos cardiovasculares. Así, entre los patrones de alteraciones lipídicas en diabetes, destaca la dislipemia aterogénica, caracterizada por aumento de cLDL, que es el mayor predictor de enfermedad cardiovascular, descenso de cHDL y aumento de triglicéridos con hiperlipemia posprandial y de las partículas de LDL pequeñas y densas.
Valoración conjunta
Pero estos valores no se pueden considerar de forma aislada, se deben ajustar al riesgo cardiovascular del paciente, donde el control del cLDL debe fijarse de LDL <.70 mg/dl en pacientes muy alto riesgo o con enfermedad cardiovascular establecida y en valores <.100 mg/dl en personas que tienen alto riesgo. Como objetivo para cHDL se ha fijado en cifras de >.40 mg/dl en hombres y >.50 mg/dl en mujeres. Para los triglicéridos se indica como objetivo cifras <.150 mg/dl. En las últimas revisiones se ha propuesto utilizar el colesterol no-HDL y la Apo-B como objetivos secundarios para el control del riesgo residual de pacientes con dislipemia mixta de tipo aterogénico, considerando como objetivos de colesterol no HDL <.100 mg/dl y <.130 mg/dl y de Apo-B <.80 mg/dl y <.90 mg/dl en pacientes en muy alto riesgo y alto riesgo cardiovascular.
Terapia de elección
El tratamiento de elección de la dislipemia en el diabético de alto riesgo, cuando no se han conseguido objetivos tras intervención dietética y sobre hábitos de vida, son las estatinas. En pacientes que no toleren las estatinas o estén contraindicadas y en pacientes en los que a pesar de conseguir objetivos de LDL persista riesgo residual elevado estaría indicado usar fibratos, como puede ser el fenofibrato.
Con respecto al control de la hipertensión, existe evidencia de controlar la HTA en diabéticos tipo 2 con unas cifras inferiores a 130/80 mmhg. En la mayoría de las guías se utilizan al menos dos fármacos para el control en estos pacientes. En un primer escalón se sitúan los IECA y ARA II, que ejercen además beneficios adicionales, al disminuir la albuminuria, retrasar la enfermedad renal y por sus efectos beneficiosos en la resistencia a la insulina. En el segundo escalón están los diuréticos, pasando a antagonistas del calcio y beta bloqueantes, en el tercer escalón. Ya en el cuarto escalón se encuentran los bloqueantes alfa y fármacos de acción central como la moxonidina.
Según estudio UKPDS, la presión arterial por debajo de 130/80 mmhg disminuye el riesgo vascular y los episodios menores de eventos cardiovasculares.
En este contexto, hay que recordar que la prevalencia de la HTA en diabéticos es 1,5-2 veces por encima que en no diabéticos, lo que supone que entre el 50 y 60% de los diabéticos tipo 2 son hipertensos.
Manejo de las comorbilidades
En este contexto, hay que destacar que el envejecimiento poblacional ha hecho que aumente el número de diabéticos tipo 2 que además han desarrollado otras enfermedades crónicas. Se estima que en torno a un 20-30% de éstos tienen algún grado de nefropatía. En este grupo, es necesario ser cautos a la hora de emplear sulfonilureas y en los casos avanzados de insuficiencia renal no se debe plantear el uso de metformina. En los diabéticos con enfermedad hepática crónica la metformina puede utilizarse, ya que se metaboliza y excreta por vía renal y se recomienda precaución con el uso de las sulfonilureas. En estos pacientes, no se necesita ajuste de dosis para los inhibidores de DPP4 ni para los análogos de GLP1.
Para los pacientes con EPOC, el tratamiento no difiere del resto, aunque hay que tener en cuenta que el empleo de corticoides sistémicos, al igual que en las enfermedades reumáticas crónicas, aumenta el riesgo de hiperglucemias y empeora el pronóstico. Además, la diabetes aumenta el riesgo de desarrollo de insuficiencia cardiaca y el mal control glucémico favorece el riesgo de enfermedad coronaria y enfermedad arterial periférica. En caso de insuficiencia cardiaca no se deben usar glitazonas.
Incumplir el tratamiento
La falta de cumplimiento terapéutico es considerada una de las causas principales de la falta de control en diabetes 2. En España el incumplimiento se ha observado en el 45-51% para antidibéticos orales y en el 21.2% para insulina.
Las causas del incumplimiento terapéutico son muy diversas y destacan la edad, el entorno socioeconómico, los olvidos y el deterioro cognitivo, pero también hay que tener en los efectos adversos de los fármacos, complejidad del régimen terapéutico, la posología y la polimedicación.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores médicos de Atención Primaria José María Casanova Colominas, Esther García Talavera y Belén Aguado Martínez. los médicos generales Alfredo Marco Cano, Mercedes Redondo Sánchez, Amelia González Gamarra, María Francisca Gómez Rodríguez, Ana Isabel Quiñones Gómez y Sagrario Vidal Aparicio. José Gil García y Manuel Santiago Sierra, médicos de Atención Primaria en el Consultorio de Belalcázar. Luis Félix Ruiz Sánchez, médico de Atención Primaria en Centro de Salud de Hinojosa del Duque, y Rafael Gómez Carmona, médico de Atención Primaria en Consultorio de Villanueva del Duque. Vicente César Berna Berna, María Asunción Gil López y Manuel Ángel Jiménez Torres, médicos de de Atención Primaria en Consultorio Montalbán. Rafael Rodríguez Fernández, del Centro de Salud La Fuensanta. Cristóbal Prieto Cid, de Centro de Salud Santa Rosa, y Luis Latorre Rus, del Consultorio Guijarrosa, todos en Córdoba. los internistas Javier Mateos Hernández y Pedro Tomás Tobaruela, y el endocrinólogo Eduardo Platero Rodrigo, del Hospital de Guadalajara. José Carlos Gonzélez Peña, Rafael Martínez Pardo y Rafael Martínez del Carnero Calzada, de Valdepeñas, y José María Narváez, Manuel Rodríguez González y Antonio Rivas Mena, del Centro de Salud Adeje, en Santa Cruz de Tenerife.