Diabetes y nefropatía, una relación demasiado frecuente

La diabetes mellitus es una de las enfermedades no transmisibles más frecuentes, siendo la tipo 2 la que tiene un mayor número de afectados, que representa entre el 80 y el 90 % de todos los pacientes con DM. La incidencia y prevalencia de la enfermedad ha aumentado en las últimas décadas y se espera que este incremento continúe. El diagnóstico y la definición de la diabetes mellitus tipo 2 descansa principalmente en la hiperglucemia; sin embargo, el impacto de esta enfermedad asienta en la vasculatura, con la hiperglucemia favoreciendo las complicaciones micro y macrovasculares. La patología cardiovascular en la diabetes mellitus incluye la enfermedad macrovascular (cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral y la arteriopatía periférica) y la enfermedad microvascular (nefropatía, retinopatía y miocardiopatía). Así, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte de los pacientes diabéticos. De hecho, aumenta el riesgo de enfermedad coronaria por un factor de 2 a 4. Este exceso de mortalidad es más elevado en mujeres (4-5 veces) que en varones (2-3 veces). La patología cardiovascular representa el 80% de causas de muerte en los pacientes diabéticos, frente a un 30% en la población general. Un adecuado abordaje sobre la prevención de la nefropatía abarca la prevención primaria, para evitar la aparición de diabetes; la prevención secundaria, para impedir la aparición de la nefropatía diabética, y la prevención terciaria se basa en impedir su progresión, ya que el desarrollo conlleva insuficiencia renal y la morbimortalidad de los pacientes con nefropatía. La Sociedad Española de Nefrología, en colaboración con la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (documento de consenso SEN-SEFYC), ha elaborado unos criterios de derivación de pacientes con ERC a los Servicios de Nefrología en los que, además de los criterios generales, se hace mención específica a los criterios aplicables a los pacientes diabéticos con enfermedad renal. Función renal En dichos acuerdos se establecen los criterios de clasificación y la metodología para el estudio de la función renal, de forma que se indican recomendaciones sobre cómo, la periodicidad y cuándo remitir a los pacientes a estudio por nefrología. Del mismo modo, se establece la metodología recomendada para el estudio de la eliminación urinaria de proteínas, evitando en lo posible la recogida de orina de 24 horas como método de estudio y sustituyéndola por el cociente albúmina/creatinina en una muestra de orina, de preferencia la primera orina de la mañana. En general, se deberá considerar remitir un paciente diabético a Nefrología cuando no exista la certeza de que la enfermedad renal esté asociada a la diabetes (presencia de sedimento urinario activo, ausencia de retinopatía, síntomas que hagan sospechar otras patologías), deterioro rápido en la función renal o progresión de la proteinuria, presencia de hipercalemia, deterioro renal tras la introducción de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina Il o inhibidores directos de la renina. No obstante, se considera que puede ser apropiado remitir el paciente a Nefrología en cualquier situación en la que el médico necesite asistencia en el manejo de la nefropatía diabética. La nefropatía diabética es una afección renal progresiva e irreversible, caracterizada por el incremento de la presión arterial (PA), la presencia de microalbuminuria o proteinuria, y una disminución continua del filtrado glomerular. Sin una intervención terapéutica adecuada, el incremento progresivo de la creatinina sérica lleva a estos pacientes a la insuficiencia renal crónica terminal. La enfermedad renal crónica (ERC) y la diabetes mellitus tipo 2 son enfermedades crónicas muy prevalentes que representan un importante problema de salud pública, genera un gran consumo de recursos y requieren para su abordaje una adecuada coordinación de los diversos profesionales implicados en su atención. Control metabólico En el paciente con DM tipo 2 que padece enfermedad renal crónica es muy importante lograr el mejor control metabólico posible, dado que este es el mejor método para prevenir o enlentecer la evolución de la enfermedad y actuar sobre otros factores de riesgo como la HTA, la albuminuria, el tabaquismo y el sobrepeso. El objetivo de control es, por lo general, conseguir una HbA1C < 7%. Para lograr este control óptimo, en los pacientes surgen dos dificultades características: la imposibilidad de administrar determinados fármacos antidiabéticos por estar contraindicados y la predisposición que presentan a las hipoglucemias. A la hora del tratamiento hay que tener en cuenta que con metformina hay que monitorizar la función renal antes de iniciar el tratamiento y hacerlo periódicamente tras su instauración, especialmente en pacientes con factores de riesgo de deterioro de la función renal (diuréticos, antiinflamatorios no esteroideos, contrastes yodados, deshidratación). Hay que reducir la dosis de metformina cuando el FG esté entre 30 y 45 ml/min/1,73 m2 y no utilizarla cuando sea inferior a 30 ml/min/1,73 m2. 3. Suspender temporalmente la metformina ante circunstancias que pongan en riesgo la función renal (vómitos, diarrea, radiocontrastes, cirugía mayor). El riesgo de hipoglucemia por sulfonilureas se incrementa en pacientes con ERC, por lo que, en general, su uso no es recomendable. Debería limitarse a pacientes con FG > 45 ml/min/1,73 m2. 3. En caso de utilizarlas, se recomienda el uso (ajustando dosis) de gliclazida, glipizida o (sin necesidad de ajuste de dosis) gliquidona. Las gliptinas son fármacos que han demostrado ser eficaces y seguros en pacientes con ERC, pero requiere un ajuste de dosis, a excepción de linagliptina. Con los GLP1-RA existe poca experiencia en pacientes con ERC y sus efectos adversos gastrointestinales pueden ser más frecuentes en los pacientes con ERC. Por ahora, su uso está limitado a pacientes con ERC leve-moderada. Los SGLT2, como la dapagliflozina, la canagliflozina y la empagliflozina, actúan inhibiendo la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal. Su eficacia depende de la función renal, por lo que se reduce en pacientes con ERC moderada y es prácticamente nula en la ERC avanzada. Recomendaciones El tratamiento con insulina en pacientes con ERC requiere una monitorización estrecha para ajustar dicho tratamiento, siendo muy importante asegurar una adecuada educación terapéutica en diabetes. El régimen de insulinoterapia se adaptará a los objetivos de control, pudiendo contemplarse tanto un tratamiento insulínico convencional como una terapia intensiva. Así, la metformina sigue siendo el fármaco de primera línea en el tratamiento de la DM2 en todos los pacientes con un FG estimado superior a 45 ml/min/1,73 m². Cuando el FG está entre 30 y 45 ml/min/1,73 m², el empleo de metformina debe ser prudente, dado el riesgo de acidosis láctica, y es recomendable reducir la dosis y monitorizar estrechamente la función renal. Tanto la repaglinida como los inhibidores de la DPP4 han demostrado su utilidad y seguridad en pacientes con este rango de valores de FG, si bien es necesaria una reducción de la dosis habitual de estos fármacos, con excepción de la linagliptina, que no requiere ajuste de dosis. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Manuel Jesús Cuevas Alcalá, del Centro de Salud  La Campana; Francisco Moreno Torres, del Centro de Salud V. Oliva; José Miguel Carreño Rete, del Centro de Salud las Cabezas, y Blas Poyatos Poyatos, del Centro de Salud Polígono Norte, e Isabel Garrido Acero, Rafael García Pérez, Francisco M. Morales Pérez y Jorge Manuel Romero Requena, del Centro de Salud Zona Centro, de Badajoz.