Médico adjunto en la Planta de Hospitalización Pediátrica del
Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, la doctora Blanca Toledo lo tiene claro:
el dolor está infradiagnosticado e infratratado en los niños. Para ello, asegura, hay que perder miedos, mejorar la formación y contar con más unidades del dolor pediátricas. Y acabar con muchos mitos y muchas inercias, porque hasta hace poco el dolor no ha sido una cuestión que se tuviera muy en cuenta en Pediatría, aunque afortunadamente las cosas, resalta, están cambiando.
¿Cuál es la prevalencia del dolor en Pediatría?
El dolor pediátrico está bastante infradiagnosticado, algo en lo que tiene mucho que ver que no se mide bien, lo que hace que los datos globales de la prevalencia del dolor en Pediatría sean muy variables en la literatura. Aunque el dolor se considera un diagnóstico médico codificado por el CIE10 (R-52), es muy infrecuente encontrarlo en informes médicos, y eso que se estima que la prevalencia en algunas áreas de salud es elevada: en urgencias y hospitalización pediátricas, por ejemplo, hasta un 77 por ciento de los niños padecen dolor, y esto sucede en pacientes pediátricos que en su mayoría no tienen enfermedad de base. Estos pacientes sin patologías de base presentan dolor agudo en relación a procesos intercurrentes o a procedimientos invasivos que requieran por su patología. Y si hablamos del dolor postoperatorio, más de un 70 por ciento refiere dolor moderado o intenso.
¿Urgencias es el servicio en el que es más recurrente el dolor pediátrico?
El dolor es un síntoma común de los niños que acuden a los servicios de urgencias, de tal forma que llega a representar, según algunos autores, de un 30 por ciento a un 78 por ciento de las visitas, pudiendo ser dolor secundario a enfermedades episódicas, lesiones agudas y exacerbación de condiciones crónicas. Entre los motivos de dolor debido a lesiones agudas, las lesiones musculoesqueléticas son las más prevalentes, de hecho, entre el 27 y el 42 por ciento de los niños sufre una fractura antes de los 16 años. Otras causas comunes incluyen dolor de cabeza, otalgia, dolor de garganta y dolor abdominal.
¿El dolor crónico tiene un impacto importante en los niños?
Aunque las patologías crónicas son menos frecuentes que en la edad adulta, existen muchos pacientes crónicos con patologías hematológicas, oncológicas, reumatológicas, digestivas, neurológicas, etc., que padecen dolor crónico. De hecho, hay algunas poblaciones muy vulnerables como los niños con parálisis cerebral, en quienes está más que demostrado que el dolor está infradiagnosticado. Algunos estudios estiman que el dolor crónico se da en al menos el 10 por ciento de los niños en edad preescolar y hasta en el 30 por ciento de los adolescentes.
¿Qué es lo principal que debe tener en cuenta un profesional a la hora del manejo del dolor en Pediatría?
Lo primero es diagnosticarlo, como pediatras no podemos tratar correctamente aquello que no diagnosticamos. Por esta razón se creó el Grupo Español para el Estudio del Dolor Pediátrico (GEEDP) de la Asociación Española de Pediatría (AEP), en el que trabajamos para incluir la valoración del dolor como ‘quinta constante’ en los pacientes pediátricos, al igual que siempre medimos temperatura, frecuencia cardíaca, respiración y tensión arterial. El dolor se tiene que valorar de manera correcta y consciente, que se refleje en las gráficas y evaluaciones periódicas, porque si no lo vemos, no lo tratamos. Lo segundo es no infravalorar nunca el dolor, la propia definición de dolor nos dice que “es una experiencia angustiosa, asociada a un daño tisular real o potencial, con componentes sensoriales, emocionales, cognitivos y sociales”. Aunque nosotros como médicos no podemos ‘ver’ el dolor, no significa que no exista. Las personas perciben y afrontan el dolor de maneras muy diferentes, y esto ocurre igual en los niños. Y aunque el principal tratamiento del dolor suele ser farmacológico, no debemos olvidar otras herramientas de atención cognitiva, psicológica o social que pueden ayudarles.
¿Medir, diagnosticar y manejar el dolor en un niño es uno de los mayores desafíos en Pediatría?
Por supuesto, y a eso se une que otra de las grandes dificultades en nuestra especialidad es que abarcamos la atención del niño desde que nace hasta la adolescencia, y evidentemente la valoración y el tratamiento del dolor es muy diferente si hablamos de un recién nacido, incluyendo niños prematuros, preescolares, escolares o adolescentes. Además, tenemos pacientes muy vulnerables como los niños con parálisis cerebral, o niños con trastorno de espectro autista. Diagnosticar el dolor en los niños es claramente un desafío diario.
¿El manejo del dolor pediátrico en España es el adecuado o queda camino por recorrer?
Queda mucho por recorrer. Precisamente, el Grupo para el Estudio del Dolor Pediátrico surgió en el año 2017 como resultado de la necesidad de investigación en este campo, así como de mejorar la evaluación, diagnóstico y tratamiento del dolor, que en general está descuidado. El grupo está formado por 12 pediatras, en trabajo coordinado con otros 16 profesionales, entre los que se encuentran anestesiólogos infantiles, enfermeras pediátricas, psicólogos y trabajadores sociales, entre otros. Defendemos la atención al dolor infantil de forma integral, recomendando la evidencia científica actualizada para optimizar su diagnóstico y su manejo, tanto del agudo como del crónico, en las diferentes poblaciones infantiles. De esta manera se pueden ofrecer soluciones unificadas, eficaces y útiles en la práctica clínica para su abordaje y para el acompañamiento a los profesionales, familiares, profesores y cuidadores que conviven con niños y niñas que sufren dolor.
¿El dolor, al final, es una cuestión que se ha tratado de manera secundaria en Pediatría?
Hasta la fecha se ha hecho mucha promoción de la salud, se vacuna, se tratan las patologías agudas… pero no se aborda el dolor, a veces se nos olvida preguntarle al niño si está sufriendo o tiene dolor, quizás porque es algo que en sí no mata y al final se descuida. Pero en los últimos años nos estamos concienciando más, la situación está cambiando porque se ha ido viendo y cada vez se valora más esta cuestión, y también en los adultos.
¿Qué es más difícil, diagnosticar el dolor en un bebé o hablar con un niño que ya se comunica, pero puede tener un miedo añadido al proceso asistencial?
Ambos son difíciles si no se está entrenado para ello. En mi experiencia creo que es más difícil en un lactante, ya que a veces no sabemos a qué se debe su llanto o su incomodidad. Hay que ser muy exhaustivos y tenerlo todo muy protocolizado. Por ejemplo, muchas veces los padres consultan de urgencia porque el bebé no deja de llorar, y resulta que es un pelo atrapado en un dedito del pie, eso lo ves cuando lo desnudas entero y lo revisas. Otras veces es un pequeño arañazo en el ojo, y eso no se ve si no se busca en concreto. Hay que ser muy minuciosos y evaluar correctamente a los niños según su edad, por supuesto ganándose la confianza de niños más mayores o desconfiados, algo que muchas veces aporta la experiencia.
¿Existen demasiadas ideas preconcebidas o mitos en torno al dolor pediátrico que pueden condicionar el manejo del paciente?
Los principales mitos son que los niños sienten menos dolor que los adultos, que no lo van a recordar o que no va a tener repercusión sobre su futuro, principalmente en los recién nacidos o los lactantes, ya que no pueden expresar verbalmente que sienten dolor. Hay gente que dice que llora porque se les agarra o porque tienen frío a la hora de, por ejemplo pincharles para una analítica, pero hay que concienciarse de que también están sintiendo dolor por el pinchazo en sí. Se ha demostrado científicamente que esto no solo no es así, sino que si un estímulo doloroso se mantiene durante las etapas críticas del desarrollo neuronal pueden producirse cambios neuroanatómicos que predispongan al niño a presentar un umbral disminuido al dolor para el resto de su vida. Esto en Pediatría se define como hiperalgesia crónica, y es algo que tenemos que evitar. En los últimos años nos hemos empezado a concienciar, porque es más fácil pensar que el bebé no siente dolor, así que tenemos que usar medios para que un proceso duela menos. De hecho, uno de los derechos de los niños es que no tengan que sentir un dolor que pueda evitarse.
¿Los niños guardan memoria del dolor desde muy pequeños?
Claramente, cuando se hacen encuestas a los niños ingresados de qué ha sido lo peor de su estancia hospitalaria siempre relatan el dolor, tanto el dolor por su patología como el asociado a procedimientos invasivos, que además les supone mucha ansiedad. Esto siempre se ha sabido en los niños de edades que ya pueden expresarse y relatar su experiencia, pero como he comentado antes sobre el concepto de la hiperalgesia crónica, hasta los pacientes recién nacidos tienen memoria del dolor, pudiendo tener repercusiones en su vida futura y que esto baje su umbral del dolor y padezcan mayor sufrimiento con estímulos aparentemente menos dolorosos.
¿A un niño que llora se le presta más atención o esto puede volverse en su contra, al considerar que exagera y llora por todo?
Se debe partir de la base de que si un niño llora hay que saber por qué para poder aliviarlo. Se debe ser minucioso con todos los pacientes en los que se observe que están incómodos, tanto si lloran intensamente como si solo tienen un quejido intermitente, que a veces puede significar que están agotados por haber estado llorando o sufriendo mucho, agotados de pasarlo mal. Hay que hacerles mucho caso a todos, porque cada niño es un mundo, uno puede llorar menos pero no significa que no tenga dolor.
¿Hay un arsenal terapéutico suficiente para abordar el dolor en los niños?
En ficha técnica existen menos opciones terapéuticas que para adultos, pero posiblemente el principal problema de que el dolor esté infratratado es que los profesionales que no tienen experiencia en el uso de medicaciones analgésicas tengan miedo de usarlas por los efectos adversos que puedan tener. Por eso es tan importante una formación adecuada en este ámbito.
Entonces, ¿existe miedo al uso de determinados fármacos?
El miedo influye negativamente en muchos aspectos, en los profesionales lo hace claramente a la hora de recetar un fármaco adecuado para el grado de dolor del paciente sobre todo en el caso de que requiera una medicación de un escalón terapéutico alto: da miedo recetar un opiáceo, pero es que a lo mejor el paracetamol no va a funcionar, y el objetivo es controlar el dolor en función de la intensidad del dolor que padezca el paciente. Está también el miedo de los padres a la medicación, aunque en mi experiencia los padres en general siguen adecuadamente las pautas de los especialistas ya que tienen más miedo a ver sufrir al niño de nuevo que a la medicación en sí. Lo de no tomar la medicación porque da miedo pasa más en los adultos, con los niños mucho menos porque nadie quiere ver sufrir a su hijo.
¿Habría que mejorar la formación de los profesionales en relación con el dolor?
Como profesionales, siempre hay cosas que podemos mejorar, hay que derrumbar mitos y quitar el miedo a prescribir fármacos que puedan parecer fuertes si son los adecuados para el niño, no se pueden dejar de prescribir por desconocimiento. Otro de los proyectos del grupo de trabajo de la AEP es llevar a cabo esta formación, que actualmente en los tiempos que vivimos estamos haciendo online. Para ello vamos a realizar una encuesta a nivel nacional para que los pediatras puedan expresar sus inquietudes y resaltar los campos en los que quieren recibir formación, para que así podamos orientar la docencia sobre el dolor pediátrico y poco a poco conseguir que no esté infratratado.
¿Cómo debe abordar un profesional a un niño que, además de dolor, le tiene miedo al propio médico?
En Pediatría la relación médico-paciente es fundamental, hay que ganarse al niño y hacerle sentir seguro en ese entorno que en principio le parece tan hostil. Gran cantidad de veces tenemos que auscultar a sus muñecos, tocar el tambor al explorarles el abdomen o buscar tesoros escondidos en sus orejas, para todo ello la experiencia y la práctica ayuda enormemente. Hay niños que claramente tienen más miedo, así que tienes que buscarte tus trucos: no lo quites de los brazos de su madre, que los padres le canten o le hagan caricias, hay muchas técnicas para que no lo pasen mal. Hace falta un poco de mano izquierda, pero al final la experiencia te enseña a tratar a los niños: le das una pegatina o el palito de premio después de verle la garganta, hablas del muñequito que lleva, de su camiseta... Es una cuestión de paciencia y recursos, en mi caso cuando empecé con Pediatría me puse a conocer todos los dibujos animados de la tele. Siempre hay un camino para acercarse a ellos, aunque dependemos mucho de que nos ayuden los padres, si están nerviosos y agobiados no puedes pedirle al niño que no lo esté, pero en general los padres siempre son de mucha ayuda.
¿Qué técnicas son más apropiadas para distraer a un niño ante el dolor o un proceso asistencial que puede ser doloroso?
El mejor distractor es el que aísla al niño de la situación que está viviendo, pueden usarse múltiples técnicas, desde leerles un cuento, ponerles una película en el móvil o, si no dispones de material, simplemente hablarles o cantarles para que enfoquen su atención en otro estímulo diferente al doloroso. Lo dicho, cada profesional tiene su técnica, aunque también han surgido muchos métodos farmacológicos para disminuir el dolor. Un ejemplo es cuando se van a poner las vacunas, no se ofrecen técnicas para que les duela menos, y luego ves en estudios que en otros sitios ponen analgesia tópica, frío o vibración para disminuir el dolor... No se usa de manera rutinaria, y en todos los niños debería usarse la distracción y la analgesia preventiva, porque no sólo hay que tratar el dolor que ya existe, también hay que intentar prevenirlo. Los propios padres no saben que existe esta posibilidad y puede que los pediatras no lo usemos por desconocimiento, porque muchas veces nos movemos por la inercia de lo que se ha hecho siempre y a lo mejor hay cosas que se pueden hacer mejor.
A la hora de medir el dolor de un niño, ¿cuáles son las mejores escalas?
La más utilizada es la EVA (Escala Visual Analógica), que es una línea de 10 cm donde se marca el dolor de 0 a 10 y el paciente puede señalar en qué punto está. También se puede usar la escala numérica aislada y preguntarle de 0 a 10 cuánto dolor siente. Es muy práctica, aunque tenemos que ponerles ejemplos a veces para que puedan situar bien la numeración. Por ejemplo, a veces les decimos que cuánto le duele la tripa y dicen que un 10, y le tienes que decir que vale, que un 10 es como si te atropellara un camión, y te contestan que bueno, que entonces un 7. En niños más pequeños tenemos una escala de valoración con caras en las que ellos pueden señalar cómo se sienten, y en recién nacidos y lactantes también podemos usar datos objetivos, como pueden ser la frecuencia cardíaca o la tensión arterial, o escalas conductuales (Escala r-FLACC, revised-Face, Legs, Activity, Cry, Consolability), en las que se observan los gestos del niño, el llanto, actitud/postura, etc.
¿Hay nuevas herramientas de este tipo que se estén incorporando?
Se van incorporando, pero pocas. Ahora mismo existen muchas escalas que están validadas adecuadamente. Más que escalas nuevas, necesitamos que la gente las use, porque se usan poco. En general a los niños los atienden pediatras, pero tienen que estar concienciados con la cuestión del dolor, hay que trabajarlo y actualizarse, algo que ocurre cada vez más. En cuanto a las escalas, sí necesitamos más para pacientes minoritarios, con parálisis cerebral o déficits cognitivos, que son más difíciles de diagnosticar. Poco a poco se van incorporando más para ellos, porque hasta hace poco no había.
¿Considera que la Atención Primaria debe ser la puerta de entrada para una primera evaluación del dolor?
En la gran mayoría de los casos, sí, en otros pacientes cuyo seguimiento se lleva a nivel hospitalario, como por ejemplo niños con cáncer o con enfermedades reumatológicas como una artritis idiopática juvenil, el dolor lo suele manejar el médico especialista a su cargo. En la mayoría de la población pediátrica, el pediatra de Atención Primaria debe ser el responsable de la evaluación, al menos inicial, del dolor del niño. También es verdad que muchas veces el nivel asistencial lo marcan los padres si llevan al niño a su centro de salud o a urgencias, que no es lo mejor, pero está comprobado que, si el pediatra está muy implicado, los padres van más a él que a urgencias. La actitud de los padres es muy importante, pero es como en todo, y eso lo ves en la calle, cuando un niño se cae al suelo y los padres se ponen muy nerviosos el niño se pone a llorar, pero si están tranquilos y le dicen que no pasa nada, reacciona mucho mejor. Eso es fundamental.
¿Se está aprovechando el potencial de las unidades del dolor para atender a niños o todavía son pocos los casos pediátricos que se ven en estos centros?
En los centros que existen cada vez se atienden más pacientes pediátricos de manera muy satisfactoria, aunque siempre se debe hacer un manejo multidisciplinar, no sólo por el pediatra o el anestesista responsable de la unidad. Por esta razón es por la que nuestro grupo de trabajo cuenta con diferentes especialistas y personal sanitario de diferentes ámbitos, como por ejemplo la enfermería, ya que su formación en dolor es fundamental porque en muchas ocasiones es enfermería quien monitoriza el dolor de los pacientes. Hay que crear más unidades del dolor, son escasas y en general son para adultos, pediátricas todavía hay muy pocas.
NOTA DE REDACCIÓN:
Esta entrevista forma parte de un especial sobre dolor publicado en la edición impresa de marzo de la
revista EL MÉDICO.
