Investigadores del Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO) han analizado el caso de una persona que ha sobrevivido durante sus 40 años de vida a 12
tumores, cinco de ellos malignos. El equipo, dirigido por Miguel Urioste, ha basado sus investigaciones en el análisis “célula a célula” para intentar conseguir un diagnóstico. Los investigadores han buscado una mutación a nivel germinal en todas las células de su organismo que le condiciona la aparición de estos tumores.
Este diagnóstico se realiza a través del exoma clínico, es decir, el análisis de la parte del ADN que incluye los genes que expresan proteínas, y que tienen relevancia clínica por su vínculo con la enfermedad. El objetivo es identificar mutaciones en estos genes.
“Observamos todos los genes de su ADN y encontramos las mutaciones que estaban condicionando su fenotipo y esta predisposición al cáncer”, ha comentado el investigador.
El segundo paso marcado por el equipo del Dr. Urioste ha sido analizar las características de los tumores que tenía la mujer a través del “estudio célula a célula”. “Cuando estudiamos un tumor, habitualmente analizamos el ADN de muchos tipos de células: cancerosas y no cancerosas, epiteliales, mesenquimales, etc.”.
La idea es conocer el desbalance cromosómico de cada célula, así como averiguar qué rutas están sobreexpresadas o subexpresadas, etc. En el caso de la mujer investigada, se ha llegado a la conclusión de que tiene una hiperactividad, un sistema inmune muy activo, que probablemente le está ayudando a superar los tumores.
En la actualidad, el análisis célula a célula solo se utiliza en investigación, pero no tiene aplicación clínica. En un futuro próximo se espera que sirva para detectar una enfermedad oncológica antes de que se manifieste. En esta línea, Carolina Villarroya-Beltri, investigadora del CNIO y primera firmante del estudio, ha explicado los beneficios de analizar los genes de cada una de las células sanguíneas por separado. “En la muestra hay muchos tipos de células diferentes y, por lo general, se secuencia el conjunto de ellas, pero al analizar miles de estas células por separado, una a una, se puede estudiar qué le está pasando a cada célula concreta, y cuáles son las consecuencias de esos cambios en el paciente”.
Los investigadores del CNIO han apuntado que el análisis de células únicas puede utilizarse para identificar células con potencial tumoral mucho antes de que aparezcan síntomas clínicos, o marcadores observables en pruebas analíticas.
Además, la investigación del CNIO ha servido para avanzar en el conocimiento de la inmunoterapia como tratamiento para los pacientes con cáncer.
Medicina de Precisión
Para realizar un correcto diagnóstico en Oncología ya se considera imprescindible practicar una Medicina de Precisión en el Sistema Nacional de Salud (SNS). En este sentido, el Ministerio de Sanidad ha destacado “los avances en la implementación de forma efectiva y homogénea” de dicha Medicina especializada. Su objetivo es garantizar la excelencia de la prestación y la equidad en su acceso a todas las personas en España. Enriqueta Felip, presidenta de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), ha agradecido el compromiso del Ministerio a la hora de garantizar la incorporación de los biomarcadores oncológicos en el SNS de forma equitativa.
Biomarcadores oncológicos
Patricia Lacruz, directora general de Cartera Común de Servicios SNS y Farmacia, ha recordado los trabajos del Ministerio de Sanidad, junto con las CC. AA., las sociedades científicas y el Instituto de Salud Carlos III, en la concreción y actualización de la cartera común de servicios en el área de Genética.
Esta iniciativa se desarrolló en el SNS en el año 2014, con el fin de adaptarla a los retos actuales y futuros en el marco de la Medicina de Precisión y también para garantizar un acceso más homogéneo a dicha cartera en todo el SNS.
Un grupo de expertos está elaborando un catálogo y un procedimiento de actualización, en el que se incluye el área de los biomarcadores oncológicos. “Seguimos avanzando para implementar de forma efectiva y homogénea la Medicina de Precisión en el SNS”, ha dicho Lacruz.
Diagnóstico temprano y supervivencia
“El diagnóstico temprano puede reducir la mortalidad por cáncer, pero, una vez detectada la enfermedad, el incremento de la esperanza de vida se produce fundamentalmente por la disponibilidad de un tratamiento farmacológico”. Así lo ha defendido Farmaindustria en unas jornadas organizadas recientemente en Madrid. La patronal farmacéutica calcula que una disminución del 2,2 por ciento en la edad media del paciente en el momento del diagnóstico reduciría un 7,3 por ciento el número de muertes por cáncer en España.
Técnicas de laboratorio
Entre las técnicas de laboratorio que han mostrado sus beneficios en Oncología está la secuenciación masiva. Samuel Martín Rodríguez, facultativo del Servicio de Análisis Clínicos del Hospital San Pedro de Logroño, ha indicado que el analista clínico es el responsable de realizar la secuenciación masiva de biopsias. “Las técnicas de secuenciación masiva de tumores sólidos permiten analizar de forma simultánea múltiples genes y estudiar diferentes tipos de alteraciones genómicas en un único ensayo”.
En concreto, la secuenciación de nueva generación (NGS, por sus siglas en inglés), caracteriza a nivel molecular las alteraciones del tumor. Las guías clínicas recomiendan la utilización rutinaria de NGS para algunos tipos de tumor, con el objetivo de economizar tiempo y optimizar recursos. Cada vez es más habitual la participación del analista clínico en comisiones hospitalarias de tumores para brindar un asesoramiento molecular al resto de profesionales.
Una opción coste-efectiva
Un estudio realizado en el Hospital del Mar de Barcelona ha apuntado que la secuenciación masiva como herramienta de diagnóstico en el cáncer de pulmón no microcítico podría considerarse una opción coste-efectiva frente a la determinación individualizada de biomarcadores.
Edurne Arriola, una de las responsables del estudio, ha explicado que el estudio ha comparado diversos modelos para calcular costes y efectos a largo plazo en cada tratamiento de primera línea asignado en función del resultado del diagnóstico molecular. Se incluyeron solo costes directos obtenidos de bases de datos nacionales.
Las investigaciones continuarán para poder apoyar el uso de estas técnicas de secuenciación masiva en el diagnóstico de los pacientes oncológicos con otros tipos de tumor. Algunas guías nacionales e internacionales reconocen el valor clínico de la secuenciación masiva más allá del cáncer de pulmón, pero es necesario desarrollar evidencia que demuestre además el valor económico y la eficiencia del uso de estas tecnologías en el SNS.
Biopsias líquidas
Las biopsias líquidas pueden detectar qué pacientes tienen más riesgo de desarrollar cánceres sanguíneos, según un estudio del
Institut Gustave Roussy de París. Los tumores arrojan ADN al torrente sanguíneo, y esto contribuye a lo que se conoce como ADN libre de células (cfDNA). El cfDNA se puede identificar en muestras de sangre o en biopsias líquidas tomadas de pacientes. Esto permite a los médicos caracterizar mejor un cáncer, seleccionar la mejor terapia contra él o monitorear la progresión de la enfermedad y su respuesta al tratamiento, todo ello sin necesidad de otras biopsias, más invasivas, extraídas del propio tumor.
En el ámbito de las biopsias, la hematopoyesis clonal también podría usarse sistemáticamente para identificar pacientes que tienen o podrían tener mayor riesgo de desarrollar cánceres de la sangre, como el síndrome mielodisplásico o la leucemia mieloide aguda.
En estos casos, la detección temprana podría prevenir complicaciones durante los tratamientos contra el cáncer; por ejemplo, alteraciones en los recuentos sanguíneos y la consiguiente interrupción o retraso del tratamiento. También podría indicar posibles vías de diagnóstico y terapéuticas para que los médicos las consideren para enfermedades hematológicas. Los expertos consideran fundamental la evaluación caso por caso.
Expertos en el laboratorio
Como se ha dicho, en el diagnóstico de las enfermedades oncológicas cada vez son más necesarios los expertos en técnicas de laboratorio. La Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEQCML) ha indicado que la identificación de las enfermedades neoplásicas ocupa cerca del 20 por ciento de la actividad del laboratorio clínico.
María José Alcaide, miembro de la Comisión de Biología Hematológica de la SEQCML, ha indicado que las enfermedades neoplásicas, por su gravedad y por el pronóstico, suelen ser las que más preocupan al personal del laboratorio.
Aparte de la Hematología, la Medicina de Laboratorio también es relevante en el manejo de las enfermedades oncológicas. Ayuda a orientar o descartar algunas patologías, y colabora en la planificación de pruebas de alta complejidad, morbilidad y con elevado coste económico. Por otro lado, gracias a los tratamientos actuales basados en las alteraciones moleculares en el tumor, es necesario conocer estas alteraciones para realizar un tratamiento adecuado.
Jaume Trapé, presidente de la Comisión de Marcadores Biológicos del Cáncer de la SEQCML, ha comentado que las unidades de diagnóstico rápido pueden facilitar la elección de otras pruebas complementarias según los pacientes sean de alto o bajo riesgo. “Hasta ahora no existe una recomendación para utilizar los marcadores tumorales en el diagnóstico”, ha dicho. No obstante, diversas publicaciones han apuntado que el uso de varios marcadores tumorales y con puntos de corte clínicamente controlados (específicos por patologías) pueden tener “una sensibilidad elevada y una especificidad muy alta que posibilita clasificar a los pacientes en alto riesgo”.
Igualmente, combinaciones amplias de marcadores tumorales permiten obtener valores predictivos negativos lo suficientemente buenos para identificar a pacientes con síntomas o signos de cáncer de bajo riesgo, que juntamente con otras pruebas de laboratorio y características clínicas, consiguen realizar una planificación y reducción de las pruebas complementarias de alto coste.
El potencial de la epigenética
Manel Esteller, director del Instituto de Investigación contra la Leucemia Josep Carreras, ha destacado el gran potencial de la epigenética en la identificación de biomarcadores para el diagnóstico y pronóstico de enfermedades.
La epigenética juega un papel destacado en la interpretación de hallazgos genéticos, en la identificación de biomarcadores que ayudan en el diagnóstico y pronóstico de patologías y en el conocimiento sobre la respuesta a los tratamientos, así como su papel en el desarrollo de terapias.
Según ha dicho, es fundamental incorporar las técnicas epigenéticas a la práctica clínica y formar en ello a los médicos. Manel Esteller, también investigador de la Institución Catalana de Investigación y Estudios Avanzados (ICREA), ha incidido en de la necesidad de explicar al facultativo en qué consisten las técnicas epigenéticas o de diagnóstico y su utilidad. “El objetivo es que pierdan el reparo a usarlas y aprovechen toda su potencialidad”, ha dicho.
Por su parte, Cristian Morales, jefe de sección de Hematología del Servicio de Análisis Clínicos y Bioquímica del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol (Badalona), ha manifestado que “la implementación de las técnicas epigenéticas supondrá una importante mejora diagnóstica y pronóstica, tanto en enfermedades hematológicas como no hematológicas”.
La epigenética estudia los cambios en la función de los genes que no se pueden atribuir a alteraciones de la secuencia de ADN y que se producen cuando los genes interaccionan con el ambiente. “Todas las células del cuerpo humano poseen la misma secuencia de ADN, pero tienen aspectos y funciones distintas porque existen modificaciones químicas que, como interruptores de la luz, controlan la expresión de los genes”, ha precisado Manel Esteller.
La epigenética se está desarrollando especialmente en el ámbito de las pruebas diagnósticas. “Además de explicar los mecanismos íntimos por los cuales se desencadenan las hemopatías malignas, la epigenética es útil para mejorar el diagnóstico molecular de las mismas, así como para proporcionar biomarcadores del curso de la enfermedad, por ejemplo, mejor versus peor pronóstico”, ha explicado.
El valor del hemograma
La hematimetría (hemograma) es una de las actividades del laboratorio clínico donde más avances se han producido en los últimos años, con un aumento muy notable de la calidad y cantidad de datos que ofrecen los analizadores, como ha dicho Cristian Morales. “El desarrollo de nuevas magnitudes morfométricas obtenidas en el hemograma y su validez clínica serán claves para detectar de manera precoz a aquellos pacientes con patología. Su integración en la rutina diaria y en los sistemas de gestión de datos actuales permitirán identificar a pacientes que aún no han desarrollado manifestaciones clínicas y adelantar así su diagnóstico y posterior tratamiento”.
Cáncer hereditario
Las personas con predisposición genética al cáncer pueden estimar el riesgo de desarrollar un tumor y adecuar las medidas de prevención y de diagnóstico precoz de forma individualizada. Ana Beatriz Sánchez Heras, coordinadora de la Sección SEOM de Cáncer Familiar y Hereditario, ha indicado que “en personas sanas, mediante el proceso de asesoramiento genético se puede estimar el riesgo o probabilidad de desarrollar un determinado tipo de cáncer. De esta forma, se pueden adecuar las medidas de prevención (cirugía, fármacos) y de diagnóstico precoz de forma individualizada”. Asimismo, ha destacado el valor pronóstico y predictivo del estudio genético cuando ya se ha desarrollado el tumor.
Precisamente de estos temas se pueden formar los médicos en un curso impulsado por la SEOM y la Fundación Instituto Roche. Según Sánchez Heras, la secuenciación masiva de última generación es la base del diagnóstico genético actual. Permite generar paralelamente y de forma masiva millones de fragmentos de ADN en un solo proceso, lo que da un mayor rendimiento con menor coste. “Se crean archivos con la información de la secuenciación y se compara a un genoma de referencia mediante potentes herramientas informáticas que generan una base de datos con las variantes obtenidas”, ha explicado.
La firma molecular
Un test genómico determina cuándo una mujer con cáncer de mama no necesita someterse a quimioterapia. Se trata de una prueba llamada MammaPrint que analiza 150 genes y proporciona información pronóstica acerca del tumor y predictiva sobre la eficacia de tratamientos potenciales.
Antonio Llombart, jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Arnau de Vilanova (Valencia), ha explicado que “si la plataforma determina que una paciente es de bajo riesgo, indudablemente se puede descartar la quimioterapia como una medida necesaria, ya que no arrojaría ningún beneficio, sino todo lo contrario”.
El test genómico es eficiente y ofrece una información precisa y relevante en las pacientes con ganglios negativos o positivos (entre uno y tres ganglios afectados). Además, permite obtener una “firma molecular”, que determina si el pronóstico del tumor es mejor o peor de lo que parecía y predecir la eficacia de tratamientos potenciales.
Consiste en un análisis genómico en el que se estudia cuál es la expresión en cada tumor de una serie de genes y proteínas derivadas de esos genes, lo que ayuda a establecer el riesgo de recurrencia y determinar si la quimioterapia sería beneficiosa o podría evitarse.
“Esta técnica es eficiente y revela una información precisa y muy relevante en las pacientes que son posmenopáusicas o mayores de 50 años en el momento del diagnóstico, y tienen un tumor luminal con ganglios negativos o positivos (entre uno y tres ganglios afectados)”, ha puntualizado Antonio Llombart.
“La gran ventaja de estas plataformas es que, en algunos casos, se están empezando a utilizar incluso antes de la cirugía para indicar en qué pacientes se debe indicar la quimioterapia. Hacer esta determinación antes de cirugía nos aporta mucho valor para la organización de la estrategia terapéutica de la paciente”, ha añadido.
Diagnóstico del cáncer de piel
El cáncer de piel es uno de los tipos de tumor en los que es más factible realizar un diagnóstico precoz; no obstante, hay formas que se presentan levemente sonrosadas, nacaradas y en localizaciones de difícil accesibilidad para el propio paciente, por lo que se identifican cuando ya están muy evolucionadas.
La Asociación Española Contra el Cáncer ha calculado que unas 33.000 muertes en todo el mundo por el cáncer de piel podrían haberse prevenido si los pacientes hubieran buscado ayuda médica. Los expertos han recordado la necesidad de acudir a un especialista “de manera inmediata” si se observa la aparición de una lesión de color marrón oscuro o varios colores, irregular en forma y contorno, o si una lesión preexistente ha cambiado de forma, sangra o no se acaba de curar.
Campañas de concienciación
La prevención es la mejor herramienta para mejorar el diagnóstico del cáncer. A lo largo del año se han sucedido un gran número de campañas de información y concienciación a la población. Una de las más llamativas ha sido la protagonizada por Antonio Carmona (Ketama) y Kiko Veneno, que se han unido para concienciar sobre el cáncer de próstata en la campaña ‘No lo dejes pasar’, impulsada por Janssen, con el apoyo de la Asociación de Cáncer de Próstata (ANCAP) y del Grupo Español de Pacientes con Cáncer (GEPAC).
Ambos artistas han hecho una nueva versión del tema ‘Para que tu no llores’, con la que quieren recomendar a los hombres que acudan a su médico para revisar su próstata, especialmente a partir de los 50 años.
Carmen González Enguita, jefa de Servicio de Urología del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz de Madrid, ha recordado que “es extremadamente importante identificar el cáncer de próstata tempranamente, en sus primeros estadios, cuando está localizado y confinado en la glándula. Es entonces cuando los tratamientos aplicados tienen los mejores resultados en la curación”.
En cáncer de próstata la supervivencia es casi del 96,8 por ciento a los 5 años y del 95 por ciento mantenida a lo largo de los 10-15 años siguientes.
Para Santiago Gómez Díaz, de ANCAP, este tipo de campañas “incrementan exponencialmente la visibilidad, y ayudan a concienciar a la población masculina de la importancia del diagnóstico precoz”.
Por su lado, Marcos Martínez Cortés, de GEPAC, ha comentado que “la detección temprana en cáncer de próstata tiene un impacto positivo en la calidad de vida del paciente. No es lo mismo detectar un cáncer en fase inicial que, habitualmente, tiene un mejor pronóstico, que hacerlo en una fase avanzada, en la que el impacto en la calidad de vida del paciente y de aquellos que lo rodean es mayor”
Los datos del diagnóstico en cáncer
En las últimas décadas, el número absoluto de cánceres diagnosticados en España se ha incrementado debido al aumento poblacional, el envejecimiento y la exposición a factores de riesgo. En el caso del cáncer colorrectal, de mama, cérvix o próstata, se ha producido un aumento de los diagnósticos gracias a los cribados de detección precoz.
Las cifras del diagnóstico del cáncer en España han variado en los últimos años. Algunos motivos han sido los cambios en la población (menor incremento y envejecimiento). También se ha producido un cambio en cuanto a los factores de riesgo en las últimas décadas. Por ejemplo, se ha registrado un descenso del consumo de tabaco en los hombres, pero ha aumentado en las mujeres.
En consecuencia, se ha producido un descenso en el cáncer de pulmón y vejiga urinaria en varones, pero un aumento del cáncer de pulmón en mujeres. Según datos de la SEOM, la tasa de incidencia en 2022 casi triplica la de 2001.
El número de cánceres diagnosticados en España en el año 2022 se estima que alcanzará los 280.100 casos.
Diferencias por género
El 31 por ciento de los hombres españoles admite que tiende a retrasar la visita a un médico y el 22 por ciento reconoce que ha retrasado la búsqueda de asesoramiento sanitario. La encuesta, realizada por GenesisCare y Prostate Cancer Research, pone de manifiesto la necesidad de la concienciación entre los españoles sobre la prevención y las revisiones médicas. El diagnóstico precoz del cáncer de próstata, por ejemplo, es fundamental para evitar su avance ante la ausencia de sintomatología en las fases tempranas.
En este sentido, Marcos Martínez Cortés, de GEPAC, ha comentado que “los hombres, a diferencia de las mujeres, no tienen la cultura de acudir regularmente a hacerse chequeos médicos, y esto es algo que se debe revertir con concienciación y educación”.
El impacto de la pandemia
La SEOM, junto con otras sociedades científicas, ha mostrado su preocupación por el impacto de la pandemia en el diagnóstico de las patologías oncológicas. Así, se ha puesto en marcha un estudio con datos de diversos hospitales para cuantificar el impacto de la pandemia en los pacientes con enfermedades oncológicas y oncohematológicas.
Junto con la SEOM, participan en esta iniciativa la Asociación Española contra el Cáncer (AECC), la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP), la Sociedad Española de Enfermería Oncológica (SEEO), la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) y la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR).
Un artículo publicado en
The Lancet ha analizado los efectos de la pandemia en la detección y el diagnóstico del cáncer. Según las conclusiones, no se realizaron 100 millones de pruebas de detección, por lo que cerca de un millón de casos en Europa se han quedado sin diagnosticar durante los meses de confinamiento y posterior crisis sanitaria. En consecuencia, los expertos han mostrado su preocupación por la posibilidad de que se produzca “una epidemia de cáncer en la próxima década” si no se soluciona esta situación.
