Primera. El concepto de salud es ambiguo y su definición por la Organización Mundial de la Salud (OMS), formada por 194 países de los 243 existentes en el mundo incluido el Vaticano, es utópica ya que dice que es 'el completo bienestar físico, psíquico y social y no la mera ausencia de enfermedad'.
En este artículo se analizan diez verdades sanitarias y sus consecuencias. Relacionadas con el concepto de salud, los determinantes sanitarios, la enfermedad, el modelo sanitario, los cuatros colectivos del sector, etc...
La consecuencia es que la salud es casi un sentimiento y como tal subjetivo, por lo que la demanda sanitaria puede ser, como la belleza, ilimitada, impidiendo la total financiación pública ya que la riqueza de los países es limitada. Además, el gasto en salud retrae el de educación, la cual es el fundamento primordial del progreso y de la justicia distributiva a través de la igualdad de oportunidades, y, como dijo Mandela, el arma más poderosa para cambiar el mundo es la educación.
Segunda. De entre los cuatro determinantes de la salud, en los países desarrollados el estilo de vida es el fundamental, y algunos investigadores le otorgan una proporción de hasta el 43 por ciento, mientras que la herencia genética representa el 27 por ciento, el entorno el 19 y el sistema sanitario, que es el cuarto, influye en el 11 por ciento restante. El gasto que se asigna al sistema sanitario es del 90 por ciento, mientras que a la herencia genética el 6,9 por ciento, al entorno el 1,6 y el estilo de vida que proporciona más del 40 por ciento apenas consume el 1,5 por ciento restante.
La consecuencia es que el individuo, en estos países ricos, es el principal responsable de su salud y el descuido en su cumplimiento constituye una grave irresponsabilidad personal con onerosa repercusión social.
Tercera. La enfermedad se produce por la interacción entre el trípode: individuo, entorno y agente de enfermedad.
La consecuencia es que el individuo debe fortalecerse por medio de la promoción de la salud apoyada en la educación sanitaria. El entorno, tanto físico como psíquico, socio, económico y laboral debe procurarse que sea favorable al individuo por medio de la Medicina preventiva y , a su vez, desfavorable a los agentes de enfermedad aplicando los conocimientos de la Medicina laboral; los agentes de enfermedad físicos, químicos y biológicos deben ser objeto de vigilancia para mantenerles alejados del individuo. Si a pesar de ello el individuo enferma ha de actuar la Medicina asistencial, en sus múltiples tareas y facetas, para evitar las secuelas de la enfermedad. A pesar de las cautelas de promoción de la salud, prevención de la enfermedad e intento de evitar las secuelas de la enfermedad el individuo enfermará y al final morirá porque, así como a Sócrates le condenaron a muerte los magistrados, a estos, y a toda la humanidad, nos condenó a muerte la naturaleza y desde el mismo momento del nacimiento. Puede retrasarse la hora aplicando las recomendaciones que se acaban de exponer.
Cuarta. Para retrasar la hora de la muerte es importante la acción del sistema sanitario que ayuda a la salud en un 11 por ciento, en su conjunto, que consume el 90 por ciento de los recursos del modelo sanitario y que casi todos utilizan para impedir la llegada de la fatídica hora final porque todas ellas empujan hacia la muerte pero la última mata.
La consecuencia es que el modelo sanitario interesa a todos y debe planificarse con mucho conocimiento técnico y gestionarse con el mayor esmero. El modelo además de equitativo, que significa que a la misma necesidad se ha de aplicar similar recurso, ha de ser de calidad, tanto técnica como percibida y, sobre todo, ha de ser eficiente, que significa que deben aprovecharse todos los recursos convenientemente, sin despilfarro alguno, especialmente el más costoso que es el pago de la nómina del personal, resultado de multiplicar el número de ellos por la percepción económica de cada uno de ellos, y sobre lo que la demagogia prende con facilidad y se utiliza con frecuencia. Más allá de los clásicos modelos Beveridge, financiado por impuestos, o Bismark que lo hace por cuotas, se han llegado a identificar en el mundo hasta cincuenta y siete maneras distintas de planificar y utilizar el modelo, sin que haya sido posible demostrar su exacta influencia cuantitativa en la salud colectiva de la población, de tal manera que se ha evidenciado que los países que más gastan en su sistema sanitario no son los que mejor salud proporcionan a sus ciudadanos medida en términos de esperanza de vida.
Quinta. El modelo sanitario, en todos los países democráticos del mundo, es el resultado de la conciliación de los intereses de los cuatro colectivos que lo condicionan.
La consecuencia es que debe conocerse quiénes son esos cuatro grupos que lo condicionan, qué intereses tienen y cómo pueden conciliarse.
Sexta. Los cuatro colectivos que condicionan el modelo sanitario son: a) los ciudadanos, potencialmente enfermos, muchos contribuyentes y la mayoría votantes b) los suministradores de salud fundamentalmente médicos y enfermeros, así como las casas comerciales, los laboratorios farmacéuticos y proveedores en general c) los gestores y equipos directivos y d) los propietarios, que en los servicios públicos son políticos y en los privados son accionistas.
La consecuencia es que debe conocerse cuáles son sus intereses fundamentales para intentar armonizarlos y conciliarlos y lograr así un modelo sanitario que cumpla objetivamente las siguientes seis características, todas ellas cuantificables, que deben expresarse en números: necesario, eficaz, efectivo, eficiente, equitativo y de calidad.
Séptima. Los intereses fundamentales de los ciudadanos son los cuatro siguientes: 1º confianza en las instituciones donde recibirán el servicio y en las personas que se lo proporcionará, 2º no esperar para recibirlo, 3º ser informados y 4º no arruinarse al utilizar el servicio o previamente por abusivos e injustificados impuestos. Desean también, a ser posible, poder elegir médico y, en su caso, hospital. Según las circunstancias, su relación con el modelo será la de paciente (se conforma con lo que reciba que lo percibe como una dádiva), usuario (tiene derecho a usar pero no a elegir) o cliente (puede elegir médico y hospital).
La consecuencia es que el modelo debe garantizar y satisfacer esos intereses proveyéndose del personal mínimo y suficiente, capacitado y responsable, con continua actualización de sus conocimientos por medio de una formación permanente. El personal además de aplicar una actitud empática con el enfermo, debe aceptar que puede equivocarse y cometer errores de los cuales aprende, porque sabe que 'unas veces se acierta y otras se aprende'. Asume que no siempre la culpa de los fallos es achacable a la falta de aparatos o a que la ciencia no llega a más y por tanto la culpa no es de los demás, acepta que su salario conlleva obligaciones, entre las cuales, además de asistir, enseñar e investigar diligentemente, está la de cumplir el horario establecido. Echar la culpa de las deficiencias a los demás, especialmente al jefe, a la dirección o al gobierno de turno, en el servicio público, suele ser una actitud pueril, inútil para el enfermo, frecuentemente onerosa para el contribuyente, casi siempre injusta y muy poco inteligente ya que la actitud certera es que 'unas veces se gana y otras se aprende'. Antes de ver la paja en el ojo ajeno debe verse la viga en el propio.
Octava. Los intereses fundamentales de los suministradores de salud, que fundamentalmente son los médicos y enfermeros, deben ser analizados con especial cuidado, pues los enfermos basan toda su confianza en ellos. Estos intereses y su satisfacción, cuando están justificados, son la clave del éxito o fracaso del sistema sanitario. Un interés muy destacado del médico es el reconocimiento. El de los enfermeros es el de la participación. El de las casas comerciales es el de obtener rentabilidad económica a sus inversiones.
La consecuencia es que el reconocimiento a los médicos, en lo que sea justo y no abusivo, debe ser atendido. La relación del médico con el enfermo es de agencia que significa de confianza. Esa relación de agencia o confianza del enfermo con el médico debe serlo también del médico con el gestor o equipo directivo y viceversa. Así resulta que el médico es, o debe ser, un verdadero agente doble (persona de confianza) tanto del enfermo como del gestor o equipo directivo. Si falla esa relación se desajusta el sistema. El enfermo confía que el médico le atienda con seguridad, sin esperar (en exceso) y ser informado. El gestor desea que el médico utilice bien los recursos (que sea eficiente) de los que el principal es la adecuada utilización del tiempo (dedicación y puntualidad). Además el médico en el imperfecto, o al menos curioso, mercado del sistema sanitario público es quien compra u ordena el consumo y en consecuencia ordena el gasto, el enfermo consume y un tercero paga. Ese tercero que paga, en los servicios públicos, está representado por el gobierno y por delegación por el gestor sanitario. En estas circunstancias la clave de la efectividad terapéutica y del gasto está en el médico. Asume una responsabilidad para la que es preciso disponer, además de una ética intachable, de una considerable formación gestora que, basada, como casi todo, en el sentido común, necesita información que consiste en conocer las cosas, conocimiento que significa relacionar las cosas y sabiduría que es aplicar el conocimiento adecuado adecuadamente. Cosa, según el DRAE, es todo lo que tiene entidad, ya sea corporal o espiritual, natural o artificial, real o abstracta. Es probable que la gestión clínica se aproxime al ejercicio efectivo de esta doble relación de confianza del enfermo con el médico y mutuamente del médico y gestor sanitario. Para ello es imprescindible que los intereses y objetivos personales del médico y de la institución coincidan. En este sentido la compatibilidad público/privado no deja de ser un grave obstáculo, aunque, probablemente en las actuales circunstancias, un necesario mal menor.
Para que la gestión clínica tenga un mínimo de posible garantía de éxito, su organización necesita cumplir dos premisas y el responsable conocerlas, disponer de ellas y utilizarlas: 1ª) Establecer un plan contable muy fiable que permita disponer de una amplia y estricta contabilidad analítica que informe cuantitativa y cualitativamente sobre la actividad y el gasto y permita conocer la cantidad, calidad, gasto y, en su caso, precio de lo que hace, analizarlo para conocer su adecuada justificación y poder relacionarlo con otras instituciones similares, con la intención de mejorar y 2ª) Disponer de una capacidad de mando en la que el cociente entre la autoridad que como jefe ostenta (legal y reconocida) y la responsabilidad que, en consecuencia, asume sea igual a la unidad. La autoridad consiste en dar órdenes y ser obedecido. Dicho de otra manera más práctica se trata de que los demás hagan lo que él quiere porque ellos quieren. La responsabilidad consiste en asumir las consecuencias de las propias decisiones sin excusas y sin echar las culpas a los demás. Cuando la autoridad es muy superior a la responsabilidad tiende a producir dictadores o déspotas. Cuando predomina la responsabilidad sobre la autoridad aparecen esclavos, que si son creyentes rezan y si no leen el horóscopo.
Si de los resultados de la gestión clínica no se derivan consecuencias para el responsable, incluso económicas, la acción será de tipo voluntarista, el interés de tomar decisiones escaso, y más si son impopulares, con probable fracaso y con frecuencia culpando a los demás de los fracasos especialmente a la dirección. Es un chollo, y recurso utilizado con frecuencia, saber que si no das más de ti es por culpa de los otros. Incluso, debe recordarse que, para hablar bien de alguien no es necesario hablar mal de otro. Los resultados deben expresarse en cifras y los argumentos basarse en datos porque tanto los que están a favor como los que están en contra si no conocen, o ignoran los datos, se inclinarán por satisfacer los deseos del grupo que tenga mayor capacidad de presión. La objetividad de los resultados se basa en tres acciones: evaluación, evaluación y evaluación y se expresa en tres indicadores: hechos, hechos y hechos.
Muchos de los artículos de autores españoles que escriben sobre gestión clínica empiezan por referirse a Estados Unidos de Norteamérica, y seguidamente aparece una cita bibliográfica, casi siempre, del New England Journal of Medicine. Se olvidan, u omiten intencionadamente, que allí el gasto sanitario llega o supera el 17 por ciento del producto interior bruto (más de la mitad privado), (aquí el 9,5 por ciento, menos del 20 por ciento privado) que apenas existe el seguro de desempleo, que tienen quince días de vacaciones al año, que el puesto de trabajo indefinido no existe, que a cada cual se le paga, fundamentalmente, según sus merecimientos y aportación, que se encuentra en competencia y evaluación permanentes, que no existe una red hospitalaria estatal y que hasta el Presidente Barack Obama apenas hace siete años que ha acabado de abonar el último plazo del préstamo que solicitó para poder pagarse los estudios de derecho en la Universidad de Harvard donde los cursó.
La mayoría de nuestros profesionales son excelentes. He tenido el honor de estar en la cúpula directiva del Hospital Clínic de Barcelona desde 1971 a 2010 que cesé por jubilación y he sido profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona (UB) desde 1973 en todos sus escalones hasta el actual de profesor emérito, y he conocido, tratado y disfrutado de la amistad de personas extraordinarias que aún sigo tratando y aprendiendo de ellas, casi por ósmosis, en la Real Academia de Medicina de Cataluña. Uno de ellos, dos años mayor que yo, prestigioso hepatólogo que a punto de cumplir 77 años acaba de asumir (8.01.2015) responsabilidades de carácter nacional con gran repercusión mediática, otro con 86, eminente internistas y hematólogo sigue dirigiendo el libro de Patología Médica más difundido del mundo en lengua española con casi 20 ediciones, otros dos con 88 años de edad hacen lo mismo con respecto a la Pediatría y la Ginecología. Nunca han dejado de trabajar, han sido formadores de prestigiosos equipos, con ejemplar disciplina y puntualidad, que con su actuación desmienten a Marañón que atribuía a los españoles los ancestrales defectos de: incapacidad para el esfuerzo continuo, desagrado para el trabajo en equipo y aversión a la autoridad. Son conscientes que la palabra convence pero el ejemplo arrastra.
Novena. Los intereses fundamentales de los gestores y equipos directivos son, sobre todo, conseguir que se obtenga el máximo aprovechamiento de los dispositivos sanitarios disponibles.
La consecuencia es que desean obtener la máxima eficiencia, la cual se expresa por la relación entre la actividad y el consumo de recursos. La actividad equivale al servicio prestado originado por la demanda existente que es la necesidad manifestada. La secuencia es necesidad, demanda, servicio. La necesidad, tal como se ha expuesto en la tercera verdad de este artículo, es el resultado de la interacción entre el individuo, el entorno y los agentes de enfermedad. La diferencia resultante entre la demanda y el servicio es la lista de espera que, obviamente, puede ser por exceso de demanda o por defecto de servicio. La demanda a veces es directa del enfermo, como ocurre en la asistencia primaria y en el servicio de urgencias del hospital o indirecta inducida por el médico a través de las consultas externas hospitalarias una vez atendido en la asistencia primaria o en el servicio de urgencias del hospital. En el supuesto que desde urgencias o desde las consultas externas hospitalarias el médico demande el ingreso del enfermo en hospitalización, la posibilidad de satisfacer dicho ingreso depende directamente del número de camas existentes pero sobre todo del uso que se haga de ellas. Este uso es directamente proporcional a la ocupación e inversamente proporcional al promedio de estancia. Echar la culpa de la lista de espera a la falta de camas o a 'los recortes' sin analizar la correcta o incorrecta indicación de ingreso, el índice de ocupación y el promedio de estancia es una irresponsabilidad con negativas consecuencias individuales y colectivas para el ciudadano tanto en su condición de enfermo como de contribuyente. Existen hospitales con muy inferior ocupación que otros y con el doble promedio de estancia, lo que hace que con el mismo número de camas y similar demanda doblen, como poco, la lista de espera. Eso no es culpa de los recortes ni del gobierno.
El consumo de recursos que es el divisor del quebrado utilizado para calcular la eficiencia suele expresarse en unidades monetarias. Se compone de unos gastos fijos, constituidos, fundamentalmente, por el pago de la nómina de personal que llega al 70 por ciento del gasto hospitalario y unos gastos variables relacionados proporcional y directamente con el número de enfermos asistidos. La mayor parte de estos gastos variables corresponden al material fungible, a la alimentación y a la medicación. Planificar correctamente las plantillas de personal y asegurarse del cumplimiento de sus obligaciones incluida la puntualidad, utilizar estrictamente el material necesario, la alimentación adecuada y la medicación exacta sin despilfarros ni racanería junto a facilitar la relación médico-enfermo que es la esencia del acto asistencial, huyendo de cualquier protagonismo, son tareas propias del buen dirigente sanitario.
La discusión de si el director de la institución ha de ser un profesional de la gestión sanitaria, opinión por la que lógicamente se inclina la mayoría, o un líder médico de la propia organización es una cuestión que debe dirimirla los resultados. En 1966 cuando yo comencé como director-gerente de los hospitales de la Diputación de Jaén y donde permanecí dos años y medio hasta mi traslado a Oviedo apenas había gestores sanitarios profesionales en España, yo fui el tercero, cuando llegué, como director al Clínic de Barcelona en 1971, después de pasar otros dos años y medio en la gerencia del Hospital General de Asturias donde se inició dicha profesionalización en 1960. También fui el primer director profesional del hospital. Actualmente el director del Clínic es un clínico del hospital, donde incluso hizo su residencia, que previamente ha sido jefe de servicio y director médico y antes había realizado el máster de gestión hospitalaria que iniciamos en la UB en 1988. No se han resentido negativamente los resultados del hospital. Es necesario acostumbrarse a razonar con datos, con adecuada interpretación de los mismos, sin prejuicios, sujetando, en lo posible, las emociones que frecuentemente llevan a precipitadas y equivocadas conclusiones y que a veces acaban en inadecuadas decisiones. Un caso particular no puede interpretarse como general. La discusión con datos enriquece, mejora y consolida el conocimiento.
Para facilitar la planificación, que es previsión, y la gestión que es decisión, es necesario, además de las dos premisas antes citadas: 1) plan contable y 2) capacidad de mando, aplicar las siguientes seis disciplinas todas ellas basadas en el sentido común: 1) conocimiento de los hechos, 2) determinación de objetivos (mejor metas: número, fecha y persona), 3) dotación de medios, 4) establecimiento de las relaciones personales de mando y control (organigrama), 5) selección y motivación del personal y 6) evaluación. Incluso un mal plan escrito es mejor que ningún plan, ya que sobre el malo al menos se puede corregir, sobre el no plan ni eso es posible. Sobre todo se necesita evaluación, evaluación y evaluación. Si se quiere cambiar de conducta deben cambiarse los incentivos que pueden ser justos previa evaluación. Con carácter general mejora lo que se mide evalúa y reconoce. Las personas actúan conforme a como vayan a ser evaluadas. Los cambios sociales cambian y se consolidan de acuerdo con el siguiente polinomio: insatisfacción con la situación presente, planificación exacta de a dónde se quiere llegar y resultado de las primeras medidas tomadas. Si la suma de estos tres factores es superior a la tendencia habitual a permanecer estáticos por temor a lo desconocido el cambio se produce.
Décima. Los intereses fundamentales de los propietarios políticos, como ocurre en los servicios públicos, es conseguir y mantener la paz socio-laboral e intentan, sobre todo, que no haya líos Si son accionistas, como ocurre en las instituciones privados, su interés fundamental es el de obtener rendimiento económico de su inversión, es decir, ganar dinero. Así como en el mercado sanitario público el médico compra, el enfermo consume y un tercero paga, en el privado el médico compra y el enfermo consume y paga. La institución pública ingresa lo que gasta, la privada gasta lo que ingresa.
La consecuencia es que como entre los políticos además de gobierno, propietarios delegados temporales de los servicios públicos, existe la oposición, y como a los ciudadanos se les garantiza, con carácter universal, un equilibrio entre necesidad, demanda y servicio, que es muy difícil de cumplir por la propia definición de salud, es un campo muy abonado para la descalificación política. La necesidad sanitaria frecuentemente es subjetiva. La demanda puede ser directa o inducida. El servicio es gratuito en el momento de utilizarlo. A ello se añade la presencia, disponibilidad e interés del sector privado que sí percibe una contraprestación económica al realizar el servicio. El equilibrio entre necesidad, demanda y servicio es muy inestable y consecuentemente sus desajuste son frecuentes y muy fácilmente utilizables políticamente.
Pueden ocurrir las siguientes siete eventualidades, que excepto la primera las demás desajustadas: 1) coincidencia entre necesidad, demanda y servicio (situación ideal) 2) que haya necesidad y demanda pero no servicio (insatisfacción objetiva), 3) que haya demanda pero no necesidad ni servicio (insatisfacción subjetiva no onerosa para los ciudadanos contribuyentes) 4) no haya necesidad pero sí demanda y servicio (despilfarro) 5) haya servicio pero no demanda ni necesidad (despilfarro) 6) haya necesidad y servicio pero no demanda (desinformación) y 7) haya necesidad pero no demanda ni servicio (injusticia).
Los ciudadanos eligen al gobierno, directa o indirectamente, es decir a los que desean que hagan de propietarios por delegación suya, y eligen a los que suponen les van a dar mejor servicio con menor carga impositiva y que además disponen de mayor credibilidad. La credibilidad consiste en que las palabras y los hechos coincidan, y últimamente la credibilidad política en España es escasa, pues el partido que era gobierno negó la crisis económica y los ciudadanos le mandaron a la oposición y quien era oposición la puso de gobierno al prometer bajar los impuestos. Resultó que la crisis existía, los impuestos subieron, la diferencia entre ricos y pobres se hizo mayor, se destapó la insoportable corrupción y la desconfianza se instaló en los ciudadanos. En tales circunstancias, añadidas a que se ha limitado o contenido el gasto sanitario público, ha sido imposible conseguir la anhelada paz socio-laboral y evitar los líos. Ahora parece que la crisis amaina, los impuestos disminuyen y se castiga a los corruptos. Falta conocer y evaluar si los resultados sanitarios son conformes al gasto y en relación a los países de nuestro entorno. Para ello son imprescindibles las cifras. Muchas de ellas puede encontrarlas el lector en esta misma revista en un reciente artículo titulado 'Un poco de paciencia. Datos para opinar, dialogar, negociar y decidir'. (El Médico Nº 1153. Abril 2014; 12-20).
Tanto el gobierno como la oposición saben que el modelo sanitario se adapta al modelo social. Así lo atestigua la historia. En tiempos remotos la enfermedad se consideraba causada por el pecado y en consecuencia la terapéutica adecuada era la oración, por lo que los enfermos acudían a los templos a rezar. Luego a los monasterios. Más tarde, con las peregrinaciones aparecen grandes hospitales/monasterios: San Marcos en León y Reyes Católicos en Santiago, hoy excelentes paradores de turismo. Es decir, asistencia por caridad cristiana. La Revolución Francesa, de 1789, proclama como derecho la asistencia sanitaria y aparece la beneficencia, asistencia pública, que realiza su actividad en hospitales civiles que antes hacían aquellos monasterios. En 1883 Bismarck establece los seguros sociales, financiados con cuotas, y se inician los hospitales del seguro. Con la revolución bolchevique de 1917 se nacionaliza todo su aparato sanitario. En 1945 Beveridge en Inglaterra propone y se acepta el Servicio Nacional de Salud y se financia con impuestos, y en España en 1986 el ministro Ernest Lluch propone y se aprueba la Ley General de Sanidad que crea el Sistema Nacional de Salud, también financiado con impuestos. Simultáneamente, los descubrimientos sanitarios condicionan, incluso, el diseño hospitalario. Pasteur descubre los microbios como causantes de las infecciones y los hospitales se construyen en pabellones y así se aísla a los enfermos. Fleming descubre los antibióticos y se construyen en monobloque. Mejora el funcionamiento de los ascensores y, a la vez, sube el precio del suelo, se construyen en vertical. Se desarrolla la tecnología radiológica diagnóstica y terapéutica, así como el laboratorio, la cirugía, la asistencia urgente y se sitúan en edificios propios. Ahora la cronicidad y las TIC modificarán la planificación, la gestión y hasta el diseño. En cambio los sentimientos de amor, padecimiento, ayuda, tristeza, alegría, solidaridad, odio, rencor, soledad etc., siguen afectando al ser humano como siempre. De ahí su desconcierto, incertidumbre e insatisfacción. De las emociones básicas la más influyente es el miedo y la peor de todas ellas el miedo a la muerte. De ahí la importancia del sistema sanitario.
Ahora la gente ya no cree en las promesas, sólo en los resultados. El gobierno y la oposición harán bien en no olvidarlo. El individuo está mejor informado, es analítico, en incluso muchos aplican el muy recomendado verso de R. Kipling: conservo seis honestos servidores que me enseñaron cuanto se, sus nombres son: qué, por qué, cómo, cuándo, dónde y quién.
Ojo con las promesas electorales que luego hay que cumplir y de no hacerlo las urnas lo penalizan, y a la tercera se llega al desafecto político con aumento de la abstención. Como dice el popular refranero: una cosa es predicar y otra dar trigo.