Las diferencias entre placebo y antidepresivo son mayores cuando el trastorno depresivo es más grave

El placebo es un fenómeno complejo en el que pueden existir diversos factores. Uno es el grado de gravedad del trastorno depresivo. Si bien existen estudios en los que no han mostrado grandes diferencias entre ambos tratamientos, a mayor gravedad ha existido menor respuesta al placebo. También hay que tener en cuenta que los rasgos de personalidad pueden influir en la respuesta. Las personas con mayor tendencia a ser sugestionables o con tendencia a ser optimistas ofrecen una mayor respuesta. Existen otros mecanismos neurobiológicos, como son los circuitos en los que se involucra el placebo, relacionados con los sistemas opioides endógenos que modulan la respuesta del placebo.

Depresiones leves o moderadas

Así, la respuesta al placebo en depresión, según revisiones sistemáticas, se ha notificado en depresiones leves a moderadas. La depresión mayor, grave y con características de endogeneidad no responde al placebo. Las diferencias entre el placebo y el antidepresivo se incrementan según aumenta la gravedad del trastorno. Los antidepresivos son muy eficaces y la mayoría de los pacientes responden después de 4 semanas. Pero no todos los pacientes responden igual y en el mismo tiempo. Para poder evaluar de forma correcta la eficacia de un antidepresivo se debe utilizar un solo fármaco antidepresivo en las dosis adecuadas y el tiempo suficiente, algo que no sucede habitualmente.

Evaluar la respuesta

Para poder evaluar la eficacia de los antidepresivos de forma objetiva se dispone de distintas escalas de depresión y ansiedad que pueden ayudar, pero no sustituir, a una exploración psicopatológica precisa. Una de las más utilizadas es la escala Hamilton para la depresión (HAM-D). La eficacia se mide con la reducción del 50% de la puntuación total desde el inicio del tratamiento hasta la octava semana de tratamiento. En dicha evaluación, debería tenerse en cuenta la calidad de vida del paciente en términos de recuperación funcional. Es importante evaluar la remisión del episodio agudo, periodos de 8 a 12 semanas; la prevención de recaídas y los resultados en tratamientos de mantenimiento, de 6 a 12 meses, y dado que se pretende la remisión completa, se debería evaluar la prevención de nuevos eventos en pacientes con episodios recurrentes, más de 12 meses. Ante reacciones depresivas que presentan pacientes con trastornos de la personalidad, la eficacia antidepresiva es relativa, quizás en estos casos hay que hablar de eficacia de ciertos síntomas, ya sea la ansiedad o incluso la impulsividad, más que eficacia sobre un ánimo deprimido.

Distinta eficacia

Tanto la experiencia clínica como la bibliografía demuestran que existen diferencias en la eficacia de los antidepresivos. Las diferencias farmacodinámicas tienen repercusión en la eficacia clínica. Actualmente, el arsenal terapéutico es mayor, por lo que se debe dirigir la atención hacia un tratamiento cada vez más personalizado. A nivel bioquímico también se sabe que el perfil receptorial de cada fármaco antidepresivo es diferente, por lo que se tendrá en cuenta también su eficacia en relación a los síntomas que se vayan a tratar. La aparición de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) supuso un cambio radical en el tratamiento antidepresivo aunque también hizo que se utilizaran de forma indiscriminada para cualquier patología, lo que generó una impresión de baja eficacia y de pobre respuesta.

Correcta indicación

Para evitar esta situación, se debe ser cuidadosos a la hora de realizar una correcta exploración psicopatológica que defina los síntomas tratables del paciente y tener un conocimiento adecuado de los distintos fármacos para mejorar la eficacia de los mismos. Las tendencias actuales indican una mayor eficacia en aquellos fármacos antidepresivos multirreceptoriales, ya que cada vez se conocen mejor los mecanismos intrínsecos de la depresión. Por lo tanto, se debería individualizar con precisión el tratamiento antidepresivo en cada paciente para poder asegurar la máxima eficacia, ya que existen diferencias entre los distintos fármacos actuales. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Psiquiatría Miguel Ángel Beltrán Viciano, de la Unidad de Alcoholismo, de Valencia; Nelson Naranjo Mendoza, de la Unidad de Salud Mental Telde; Ángel  Segura Díaz de Durana, del Centro de Salud Mental Bombero Etxaniz, de Bilbao; Helena Tobella Llerena, del Centro de Salud Mental de Sagunto; Kazuhiro Tajima Pozo, del Hospital Fundación Alcorcón; Javier Vicente Garcia, de la Unidad de Salud Mental del Hospital Divino Valles del Servicio Psiquiatría del Complejo Asistencial Universitario de Burgos; Hyo-bin Javier Min Kim, del Complejo Asistencial Universitario de León, y José Orta Rodríguez, de Granada.