Los días 24 y 25 de septiembre, la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP) celebraba el IV Symposium Internacional de Gestión en Atención Primaria en Madrid, con la participación de diversos expertos a nivel nacional e internacional. Marta Aguilera, ex presidenta de la sociedad, analizaba en una entrevista los temas más destacados.
¿Qué hemos podido encontrar en este 'IV Symposium Internacional de Gestión en Atención Primaria'?
Se trata de una jornada de intercambio de experiencias con otros países europeos. Los temas que componen el programa son básicamente las líneas de actuación que la SEDAP viene desarrollando a lo largo de los últimos 6 ó 7 años. En primer lugar, todo lo relacionado con la cronicidad, asunto sobre el que nosotros hemos venido haciendo informes en los que se ha analizado el papel de Atención Primaria, la reorganización de los hospitales, sobre la integración asistencial, y, por último, hicimos un documento de consenso sobre estrategias de gestión de pacientes crónicos. Con lo cual, el objetivo de la jornada era establecer el intercambio de proyectos, y ver hasta qué punto está habiendo experiencias sobre estos temas y su desarrollo, no sólo en España, sino también a nivel europeo. Comenzamos con una conferencia inaugural de Rafael Bengoa, que en su etapa como consejero de Sanidad del País Vasco fue uno de los pioneros en el abordaje de la cronicidad, y ya es conocido por todo el mundo. Él nos habló sobre financiación y modelos de asistencia.
¿Y qué novedades existen en cuanto a financiación?
En cuanto a la financiación de la Atención Primaria, se ha elaborado un documento por parte de la Unión Europea el año pasado. En el mismo, se revisaron las financiaciones de los diferentes países europeos, y se encontró que había diferencias en cuanto a equidad y acceso a los servicios sanitarios, que son criterios de la financiación, así como los distintos modelos retributivos. Hay países que están pagando por capitación, ajustada o no ajustada. Otros por actividad, por servicios prestados. Igualmente está el modelo de 'pay for performance', es decir, por el rendimiento, y la conclusión que saca la UE es que en todos ellos hay ventajas y desventajas; que no hay un modelo ejemplar. La recomendación, por tanto, fue seguir investigando y apostar por un modelo mixto como puede ser capitación y pago por rendimiento. El documento hace hincapié en ligar las retribuciones al cumplimiento de objetivos, y especialmente a resultados en salud. Sin embargo, hay que ser consciente de la complejidad de obtener resultados en salud.
Eso en cuanto a financiación, ¿y en cuanto a asistencia?
Hay diversos modelos asistenciales. Los más recientes intentan evitar la fragmentación entre Atención Primaria y Hospitalaria. Hay modelos de integración estructurales, y hay otros con una integración asistencial que lo que buscan es que esa integración sea más de la parte clínica que de la parte de gestión, osea, una integración de cuidados, que es lo que también llamamos gestión por procesos. No hay unos modelos mejores que otros, realmente depende de la propia organización, es decir, de su historia, su estructura, etc. Con lo cual está por ver cuáles son aquellos más convenientes. Sí que está claro que todo aquello que sea integración asistencial clínica ya está teniendo buenos resultados, como la disminución del número de ingresos innecesarios o de visitas a urgencias, entre otros.
Si esa es un poco la situación europea, ¿cómo se encuentra España respecto a otros países en ambos aspectos?
Lo que ocurre en España es que tenemos una variedad de modelos según las diferentes Comunidades Autónomas. Hay autonomías que apostaron en su día por hacer integraciones estructurales, y otras que están teniendo algunas experiencias piloto, y en todas se han implantado experiencias de integración asistencial clínica por cuidados. En este sentido, las experiencias también son diferentes. Hay CC.AA. que siguen con el modelo de Atención Primaria y Atención Hospitalaria, e intentando llevar a cabo esta integración asistencial clínica, y otros están haciendo una integración más vertical.
Ya llevamos años con estos modelos, ¿pero se sabe cómo han funcionado?
SEDAP realizó un informe en 2010, en el cual preguntamos tanto a los profesionales, a través de las sociedades científicas, como a los gestores y a los políticos que habían apostado por este modelo. De hecho este será otro de los temas clave de la jornada, más concretamente de la segunda mesa, en la que la idea a resaltar es la necesidad de hacer más evaluación. Hay que evaluar, es necesario que todos los cambios e innovaciones pasen por un proceso de evaluación y monitorización para saber si tiene beneficios en salud para los pacientes y para la organización sanitaria. Pese a ello, después de 6 ó 8 años, que es lo que lleva instaurándose este modelo de gestión integrada, desconocemos en la gran mayoría de comunidades si se ha hecho esta evaluación. La única que conozco, que se publicó el año pasado, y que se centra en la evaluación de las organizaciones sanitarias integradas enfocado, solamente a la cronicidad, es la del País Vasco. Lo que pasa es que en este caso la experiencia llevaba sólo dos años y se llegaba a la conclusión de que era poco tiempo para saber si estas medidas estaban evitando la fragmentación y dando más calidad en la atención de los pacientes crónicos. Evaluar no es fácil, tiene limitaciones y tiene sus posibles sesgos, pero eso no quiere decir que no tengamos que empezar esta andadura, aunque haya que ir poco a poco, porque es algo necesario para poder tomar decisiones.
Centrándonos precisamente en la cronicidad, este era otro de los temas del simposium, ¿qué nuevas perspectivas se han abordado?
Pues enlazando con la integración asistencial, esta está totalmente vinculada con los pacientes crónicos. En este caso, un representante de la Organización Mundial de la Salud venía para hablar de las recomendaciones sobre la integración asistencial. También vimos experiencias en Suecia y en Italia. Al final todos los temas, cronicidad, integración asistencial y e-health están muy relacionados.
Otros de los temas eran las nuevas estrategias para crónicos, en las que en España cada CC.AA. ha perfilado su propio modelo, ¿por qué nos hemos puesto de acuerdo en una única estrategia y qué diferencias hay realmente entre unas y otras?
En el fondo no hay diferencias importantes, lo que pasa es que algunas estrategias están más enfocadas hacia ese paciente complejo pluripatológico, que también es el que más recursos consume, y que más preocupa en época de crisis. Otras estrategias, por ejemplo, han puesto más énfasis en la promoción y prevención de la salud, también dependiendo un poco de la situación de cada CC.AA. Pese a todo ello, el núcleo de todas las estrategias lo forman esos tres pilares que son el activar al paciente, es decir, un paciente implicado en su propia atención; evitar la fragmentación en la atención sanitaria; y por último intentar que esa organización tenga las herramientas adecuadas.
¿A veces es más fácil ponerse de acuerdo entre países europeos que entre CC.AA?
Cuanto más próximo se está se discuten criterios más específicos, como los referentes a profesionales, la población a la que se atiende, la organización asistencial, etc., con lo cual ese intercambio es más complejo por esos detalles y esas especificaciones. Pese a ello, ese intercambio es necesario, precisamente porque tanto la literatura nacional como internacional nos dice que no hay un único modelo, sino que hay que coger lo mejor de cada uno. En España, la AP es un modelo muy consolidado desde los años 90. Lo que creemos es que ahora hay que fortalecerla, al igual que están haciendo otros países. Porque precisamente en todo el tema de cronicidad la AP va a ser la clave, no solo para la integración de la atención en el ámbito sanitario sino con el ámbito social.
De hecho, pese a que muchas consejerías se pusieron el apellido de 'sociosanitaria', esta idea está más en la teoría que en la práctica, ¿qué opina al respecto?
Hay experiencias de relación sociosanitaria, y además es algo que progresivamente se tiene que poner en marcha. Son dos mundos que se tienen que unir para el tratamiento de muchas enfermedades, pero sobre todo en el abordaje de la cronicidad, para dar contestación adecuada a las necesidades que tienen los ciudadanos.
Ese es otro de los grandes temas, ¿será la gestión clínica una auténtica realidad?
El concepto de gestión clínica es el de llevar las buenas prácticas clínicas con un uso adecuado de recursos, y eso realmente es algo inherente a la profesión médica y al resto de profesiones sanitarias. También es verdad que hay que promover la innovación, es decir, hay que dar la oportunidad a los profesionales de que puedan innovar y para ello hay que darles flexibilidad. Por ejemplo, no es lo mismo la atención de un medio urbano a un ámbito más rural; no es lo mismo atender a una población envejecida que a una población más joven, por lo que los profesionales deben tener flexibilidad en la organización de los servicios para adecuarse a las necesidades de los ciudadanos y dar mejor atención. Eso es lo que nos están pidiendo los profesionales, más capacidad de toma de decisiones, y de ahí viene todo el tema de gestión clínica. Es decir, más en el sentido de que se les permita tener una mayor autonomía de gestión, y que realmente ellos participen en la organización. Ese es el enfoque que hay que dar. Pero también tiene que cambiar el gestor. El directivo tiene que ser un facilitador de esas innovaciones, y un motivador de los profesionales.
Para todos estos temas, es necesario ese avance en la e-health. ¿La e-salud es otra de esas cosas que está más desarrollada en la teoría que en la práctica?
Hay algunas iniciativas que ya están en marcha, como la historia clínica digital y la receta electrónica, donde ha habido grandes avances. España ha sido líder en estos dos proyectos, que son dos pilares en el avance tecnológico. Donde hay que avanzar ahora es en el terreno de la telemedicina, en el que también está empezando a haber experiencias. Me refiero a esa comunicación con el paciente, bien sea telefónica o a través de estas tecnologías, que también sirve para que el propio paciente, y su entorno, esté inmerso en su propio proceso de autocuidado. Igualmente para una mejor coordinación entre los dos niveles asistenciales.
Centrándonos un poco ahora en SEDAP, ¿además de este simposio tiene otros trabajos a nivel internacional?
Somos una sociedad pequeña, de unos 800 socios en España y estamos desarrollando estrategias como las que he comentado, en las que lo principal es definir cuál es el papel que debe jugar la AP dentro de la organización sanitaria. Nos relacionamos sobre todo con otras sociedades clínicas de AP, en grupos de trabajo o para la elaboración de informes, y también con sociedades de Atención Hospitalaria, porque los hospitales siguen estando enfocados a pacientes agudos, y lo hacen muy bien, pero también hay que buscar respuesta a la patología crónica, y es necesaria esa reorganización de la atención hospitalaria. Esta reorganización también se está planteando en otros países, pero se necesita tiempo para que todo esto se materialice. Por eso, a nivel tanto nacional como internacional, nuestro fin es poder llevar adelante estudios, realizar recomendaciones que pueden ser de utilidad para el sistema sanitario y potenciar intercambios de conocimientos y experiencias. A nivel más internacional, la única actividad que realizamos es precisamente este simposio que hacemos con periodicidad bienal.