Dislipemias: clasificación y manejo

La base fundamental para alcanzar los objetivos en dislipemias, además de la dieta y la modificación del estilo de vida, que son recomendables especialmente en los pacientes de alto o muy alto riesgo, son los fármacos hipolipemiantes. Las estatinas utilizadas a la dosis mayor recomendada o la dosis mayor que tolere el paciente para alcanzar el objetivo necesario en cada caso son la base esencial del tratamiento. En el caso de que exista intolerancia a las estatinas, debería considerarse la utilización de ezetimiba o secuestradores de los ácidos biliares, o su combinación. En los casos de muy alto riesgo en los que no se alcance el objetivo con ninguno de estas estrategias puede considerarse el uso de un inhibidor de los PCSK9. Como se ha comentado, el tratamiento farmacológico de elección son las estatinas porque son los fármacos que han demostrado disminución de la morbimortalidad cardiovascular. El principal objetivo del tratamiento hipolipemiante es frenar el desarrollo del proceso ateromatoso. Por esta razón, el tipo de intervención a desarrollar ante un paciente concreto dependerá de su riesgo cardiovascular global. En términos generales, siempre es aconsejable iniciar la intervención con medidas conservadoras y únicamente cuando estas son insuficientes puede ser conveniente considerar el uso de fármacos. Pauta farmacológica Según los especialistas, requieren tratamiento farmacológico todos los pacientes que según su riesgo cardiovascular y tras haber modificado cambios en el estilo de vida no alcancen el LDL objetivo, salvo en el caso de los de bajo-moderado riesgo cardiovascular en que habría que darles tratamiento farmacológico solo si LDL >190 mg/dl o si hubiera otros FRCV no contemplados en las tablas como, por ejemplo, antecedentes familiares de evento cardiovascular a edad temprana. En pacientes de alto riesgo se debe valorar el uso de fármacos si el HDL es bajo (<40 en varones y <48 en mujeres) y el aumento de triglicéridos (>200) al añadir fibratos combinados con las estatinas, en cuyo caso el fenofibrato sería de elección por tener menor riesgo de rabdomiolisis que con otros (como gemfibrozilo). También está indicado en aquellos pacientes que presenten una hipercolesterolemia límite con un colesterol total <200-249 mg/dl y triglicéridos 200 mg/dl con otros factores de riesgo cardiovascular, como HTA,  diabetes, tabaquismo...; en pacientes con hipercolesterolemia definida con un colesterol total >250 mg/dl y/o triglicéridos >190 mg/dl; en prevención secundaria que los niveles deberán ser aún menores con LDL colesterol por debajo de 70 mg/dl; en hipercolesterolemia, con colesterol total <200 mg/dl y triglicéridos > 190 mg/dl; en casos de hipercolesterolemia mixta, colesterol total >200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos > 200 mg/dl (2.26 mmol/l) y en prevención secundaria tras sufrir ACVA, ictus, IAM o patología cardiovascular asociada. Herramientas para diferenciarlas A la hora de clasificar las dislipemias hay que comentar que existen dos pautas con plena vigencia: la fenotípica de Fredrickson y la etiopatogénica. En el primer grupo se sitúan  la anomalía de quilomicrones, donde se objetivan triglicéridos (TG) aumentados por encima del percentil 90; la anomalía de las lipoproteínas LDL, que se presenta con un colesterol total (CT) por encima del percentil 90 y en ocasiones también hay apolipoproteína B >= del percentil 90; la anomalía de LDL y VLDL, según el tipo CT O TG >= del percentil 90 y apolipoproteína B >= del percentil 90; la anomalía de remanentes de VLDL y quilomicrones. CTy TG >= del percentil 90; la anomalía de VLDL, CT >= del percentil 90, también puede haber TG >= del percentil 90 o HDL bajo y la anomalía de VLDL y quilomicrones, con TG >= del percentil 90. En la clasificación etiopatogénica, hay que distinguir entre las primarias y secundarias. En las primeras están las hipercolesterolemias familiar, la Apo B- 100 defectuosa familiar, la asociada a NARC1, la asociada a sitosterolemia, la autosómica recesiva, la asociada a litiasis biliar, la asociada a variantes de Apo E, la poligénica y la familiar combinada. Entre las hiperlipidemias mixtas se encuentran la familiar combinada y la hiperlipoproteinemia tipo III o disbetalipoproteinemia y entre las hipertrigliceridemias están la familiar, la familiar combinada y la hiperquilomicronemia. Con respecto a la secundarias, estas pueden asociarse a diabetes mellitus, alcohol, anticonceptivos, obesidad, tratamiento con glucocorticoides, nefropatías, hepatopatías e hipotiroidismo. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Luis Miguel Cuadrado Gómez, Fernando Miguel Gutiérrez Marcos, Leticia Pérez Esteban y Ángel Manuel Quijada Monzo, de Alcalá de Henares, y los médicos generales Cecilio Gutierrez Casanova, Juan Reyes Sánchez Pulido, Alfonso Rey Manzanares, Dionisio Marcos Fernández y José María García Cañedo.