Dispositivos para el control del asma: ventajas e inconvenientes

Hablar de asma es casi sinónimo de hablar de inhaladores, ya que la mayoría de los fármacos utilizados para el tratamiento de los síntomas se administran a través de la vía inhalatoria. Son dispositivos portátiles mediante los cuales se consigue que el medicamento llegue directamente a los pulmones de forma rápida y eficaz, y a dosis inferiores a las  utilizadas mediante otras vías de administración como la sistémica. Existe una amplia variedad de dispositivos y elegir el más adecuado, en función del paciente, puede ser crítico para que se utilice de la forma correcta y mejore el pronóstico de la enfermedad. No obstante, son muchos los estudios que sugieren que la gran mayoría de los pacientes no manejan los inhaladores de forma adecuada. Valga de ejemplo una revisión sistémica de 144 artículos en los que se examinaron las técnicas realizadas en la maniobra de inhalación de 54.354 pacientes. Dicho estudio reveló que al menos uno de cada tres pacientes comete errores críticos en uno o más pasos del proceso, lo que se traduce en que recibe muy poca o ninguna medicación en cada inhalación. Un aspecto que los autores de la investigación califican como “inaceptablemente frecuente”. Por tanto, elegir el dispositivo que mejor se adapta a las necesidades de cada paciente, teniendo presente su forma y manejabilidad, puede ser crucial en el manejo de la enfermedad respiratoria, así como de la adherencia del paciente al tratamiento. En la actualidad, se dispone de varios tipos de dispositivos: los inhaladores presurizados, los de polvo seco, los nebulizadores, los inhaladores de vapor suave o niebla fina, y los dispositivos activados por la inspiración. Los inhaladores presurizados utilizan un cartucho presurizado de dosis a medida o controlada. La mayoría de estos dispositivos, también conocidos como MDI (Metered Dose Inhalers), constan de un cartucho metálico en el que se encuentra almacenado el fármaco (en suspensión o en solución) junto con un propelente. Este cartucho es una bombona presurizada con una válvula dosificadora que se introduce en una carcasa de plástico que al ser presionada libera una dosis del medicamento. Estos inhaladores dejan salir en cada presión una dosis exacta y reproducible y pueden ser utilizados con pacientes que presente un flujo de inspiración mínimo bajo (≤30 litros por minuto). Además, se pueden acoplar a cámaras de inhalación que faciliten su utilización. El mayor inconveniente reside en la técnica de uso, ya que requieren una gran coordinación entre la pulsación de la válvula con la inhalación del paciente, lo que supone un problema para el 25% de los pacientes, según el estudio CRITIKAL. Por otro lado, el propio inhalador expulsa el fármaco con cierta fuerza, por lo que es preciso que el paciente inspire de forma lenta y profunda. De lo contrario, el medicamento se quedará en la faringe sin llegar a su destino final: los pulmones. Como alternativa a estos dispositivos, y a fin de evitar los posibles problemas de coordinación durante su uso, aparecieron los inhaladores de polvo seco o DPI (Dry Powder Inhalers). En este caso, el principio activo del medicamento viene en forma de polvo y para su inhalación es el propio paciente quien debe aspirar el fármaco de manera profunda. Para ello, es necesario que la inspiración sea rápida y enérgica, por lo que requiere que el flujo respiratorio sea entre 30 y 60 litros por minuto, circunstancia que propicia que no sea el dispositivo de elección para personas mayores, niños o pacientes con obstrucciones respiratorias graves. De hecho, un tercio de los pacientes con asma no realizan un esfuerzo inhalatorio suficiente para utilizar correctamente los inhaladores DPI, constata el estudio CRITIKAL. Otro tipo de dispositivos, propicios para quienes es complicado utilizar un inhalador, son los nebulizadores, unos aparatos que convierten un medicamento en una especie de nube de rocío que se inhala a través de una mascarilla o una boquilla. Una ventaja importante es que permiten administrar al paciente dosis altas del medicamento, pero suelen ser de tamaño medio lo que hace más incómodo su transporte. En cuanto a los inhaladores de vapor suave o niebla fina, también denominados SMI (Soft Mist Inhaler) constituyen un híbrido entre los inhaladores presurizados y los nebulizadores. Constan de un cartucho que contiene el medicamento y para la formación del aerosol precisan de una fuerza mecánica que al ejercerla inicialmente prepara la solución para, posteriormente, generar el aerosol en forma de nube de vapor. En estos dispositivos, la velocidad de liberación del fármaco es más lenta que en los inhaladores presurizados lo que favorece la coordinación en la técnica de inhalación por parte del paciente. Y, finalmente, se han desarrollado los dispositivos activados por inspiración, conocidos como BAI (Breath Actuated Inhaler). Se trata de unos inhaladores con un cartucho de fármaco en suspensión que cuentan con un sistema de activación gracias al cual la válvula dispensadora se activa con la propia inspiración del paciente. Con este sistema la habilidad del usuario ya no influye en la administración del medicamento. Además, para utilizar estos dispositivos no se precisa que el paciente tenga un flujo inspiratorio elevado porque funcionan incluso en flujos inferiores a los necesarios para la mayoría de los inhaladores de polvo seco. Esto le confiere una ventaja competitiva como una posible opción terapéutica para pacientes con asma de moderada a grave y pacientes con limitaciones físicas que presentan una capacidad pulmonar comprometida, y quienes presentan asma de moderado a grave. Si los comparamos con los inhaladores presurizados habituales –tal como se analizó en un estudio publicado en Respiratory Medicine Journal– los dispositivos BAI han demostrado que pueden reducir el número de medicaciones β2-agonistas de rescate, la utilización de esteroides orales y el número de visitas médicas en pacientes asmáticos. Una de las novedades es que, desde hace unas semanas, ya tenemos en España el primer dispositivo activado por inspiración para el tratamiento de asma en adultos y adolescentes a partir de 12 años, el dispositivo k-haler®, que supone una nueva opción terapéutica a tener en cuenta tras el diagnóstico del asma. El dispositivo ideal Para el doctor Borja García-Cosío, coordinador de la Unidad de Investigación del Hospital Universitario SonEspases, en Palma de Mallorca, el dispositivo ideal debería ser fácil de usar, que requiera pocos pasos, que tenga un mecanismo de retroalimentación que permita al paciente saber que ha hecho una inhalación correcta, que disponga de un contador de dosis adecuado, que no necesite condiciones particulares de conservación, y que dependa lo mínimo posible de los flujos inspiratorios del paciente. A su juicio, los inhaladores modernos tienden a reducir los pasos y la dependencia del paciente por lo que podrían tener un impacto positivo. En función del dispositivo usado, los errores tendrán más o menos peso en el mal control de la enfermedad. No obstante, el experto destaca como clave la necesidad de formación en el uso de los inhaladores que debe venir de la mano del médico y del personal de enfermería. En nuestro país, se estima que solo el 14,2% de los médicos conocen la terapia inhalada de forma adecuada, y solo el 27,7% comprueba que la técnica de inhalación es correcta. Como conclusión, y con el objetivo de optimizar el manejo del asma, una vez elegido el fármaco y la dosis a prescribir, es necesario decidir el dispositivo que mejor se adapta a cada paciente, educarle en su uso y hacer un seguimiento. Incluso, en el caso de que se prescriban varios medicamentos, valorar la posibilidad de unificarlos en un único dispositivo siempre que sea posible, lo que puede favorecer el cumplimiento terapéutico.