A pesar de la existencia de numerosas terapias antihipertensivas la tasa de control de la presión arterial en pacientes tratados está por debajo de la considerada óptima, por lo que se buscan continuamente nuevas estrategias para el abordaje de la hipertensión arterial (HTA). La monoterapia es a menudo insuficiente para lograr el control de la presión arterial de los pacientes. Los estudios que han mostrado buenos niveles de control han estado asociados al uso de una terapia combinada, ya que la combinación de fármacos de diferentes clases puede incrementar significativamente la eficacia. Así lo han puesto de manifiesto los expertos participantes en el simposio 'Effective fixed solutions... One, two, three... goal!', celebrado en Atenas en el marco del Congreso de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Internacional de Hipertensión (ISH), y patrocinado por Daiichi-Sankyo.
El Dr. Josep Redón, catedrático de la Universidad de Valencia y miembro del Instituto de Salud Carlos III (CIBERObN), explicaba que 'los ensayos clínicos muestran que la mayoría de los pacientes pueden lograr el control de la presión arterial cuando ésta es gestionada adecuadamente'. Los niveles recomendados de presión arterial se sitúan en <.140/90 mmHg. Para ello, se deben seguir las recomendaciones de las guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea Cardiología, que apuntan al uso de un bloqueante del sistema renina-angiotensina (ARA-II o IECA), un calcioantagonista y un diurético para las terapias combinadas.
Terapìa combinada para el tratamiento de la HTA
A estas recomendaciones se refería el profesor Stephane Laurent, del European Hospital Georges Pompidou, París Descartes University. 'Las guías europeas de junio de 2013 recomiendan la terapia combinada para controlar la hipertensión arterial. Cada vez se pone más énfasis en esta idea. Se recomienda la combinación de fármacos antihipertensivos como olmesartan-amlodipino. La terapia combinada incrementa el control de la presión arterial y es necesaria para la mayoría de los pacientes. Para aquellos cuya presión arterial no puede ser controlada con una combinación doble añadir un tercer fármaco incrementa su eficacia'.
El objetivo marcado por las sociedades de Hipertensión francesa e italiana para 2015, tal y como apuntaba el Dr. Redón, es 'lograr el control del 70 por ciento de los pacientes hipertensos tratados, recomendando el uso de la terapia combinada de dos o tres clases de antihipertensivos en una sola píldora'. Lo más importante es, según el Dr. Redón, 'conseguir la adherencia de los pacientes al tratamiento porque la mitad de estos o no lo siguen o lo siguen mal. Se deben simplificar los mensajes y simplificar también los tratamientos, cuanto menos fármacos mejor. Con la combinación de este triángulo: un bloqueante del sistema renina-angiotensina (ARA-II o IECA), un calcioantagonista y un diurético se puede conseguir una eficacia del control del 80 por ciento de los pacientes. En Francia e Italia se han incrementado los resultados. En España ya hay datos de que conforme se ha aumentado la combinación de fármacos las tasas de control de la HTA han mejorado, a día de hoy estamos alrededor del 50 por ciento de los pacientes'.
La adherencia al tratamiento depende de las características de cada paciente. 'La gente no es consciente del riesgo que supone no seguir el tratamiento, a esto se une la cantidad de fármacos que se toman por otros motivos y la presencia de otras enfermedades que frecuentemente están asociadas a la hipertensión'. Quizás,-señalaba-, 'los médicos no somos lo suficientemente perseverantes para tener en cuenta que hay que seguir tratando y tratando al paciente hasta conseguir el control, y además, la estructura del sistema sanitario no siempre lo favorece'. 'Trabajar en equipo con enfermeros, médicos y farmacéuticos, que están cercanos al paciente, y llevar a cabo una educación al paciente y al médico para que sean conscientes de los riesgos de la hipertensión es perfecto, pero no siempre es posible', concluía el Dr. Redón.
El profesor Roland Schmieder, del Departamento de Nefrología e Hipertensión del Hospital Universitario Erlangen/Nuernberg (Alemania), explicaba que algunos pacientes hipertensos no responden bien a la terapia con medicamentos y aquellos que no alcanzan el control de la presión arterial después de varios ciclos se convierten en todo un desafío. 'La farmacoterapia con un bloqueante del sistema renina-angiotensina (ARA-II o IECA), un calcioantagonista y un diurético es recomendada para todos los pacientes. En pacientes resistentes en los que la presión arterial no puede ser controlada por terapia farmacológica datos recientes del estudio Symplicity HTN-3 muestran que la denervación renal puede ser efectiva'.
Los pacientes pueden ser resistentes al tratamiento por muchas razones, señalaba este experto, incluyendo la posibilidad de una terapia inadecuada y una pobre adherencia. El tratamiento simplificado con combinaciones a dosis fijas puede ayudar a mejorar la adherencia, simplificar las dosis es el medio más prometedor para aumentar la adherencia a la medicación reduciendo la presión arterial. 'Con un trabajo clínico completo y una apropiada farmacoterapia muchos pacientes resistentes pueden lograr el control de su presión arterial', apuntaba.
Cuando los pacientes no responden al tratamiento se deben seguir seis pasos, según el profesor Schmieder. El primero es acabar con la resistencia con mediciones de presión arterial en el domicilio. en segundo lugar, volver a verificar los datos para analizar las causas secundarias. el tercer paso es modificar los hábitos de vida. en cuarto lugar, evaluar la adherencia al tratamiento. el quinto paso es optimizar la terapia farmacológica. y por último, considerar la denervación renal.
Plataforma para mejorar el control de la HTA
El profesor Massimo Volpe, del Departamento de Medicina Clínica y Molecular de la Escuela de Medicina y Psicología de la Universidad de La Sapienza de Roma, es uno de los expertos que ha desarrollado esta nueva plataforma de tratamiento que pretende servir de apoyo a los médicos para lograr los niveles de presión arterial adecuados de sus pacientes. 'Una buena adherencia al tratamiento es vital para lograr el control de la presión arterial y puede ser favorecida por el uso de una sola píldora con dos o tres combinaciones fijas basadas en olmesartán combinado con un calcioantagonista como amlodipino, y un diurético como hidroclorotiazida. Una sola píldora con combinaciones a dosis fijas puede reducir la carga de fármacos y simplificar el tratamiento. La combinación a dosis fijas tiene un número importante de beneficios por encima de administrar los mismos fármacos de forma separada. No es una panacea pero puede ayudar a controlar los niveles de hipertensión arterial de la mayoría de los pacientes'.
La adherencia es un factor clave que las guías aconsejan para mejorar el control de la presión arterial. La baja adherencia es extremadamente común, señalaba el profesor Volpe. 'Después de 6 meses de tratamiento más de una tercera parte de los pacientes abandona su tratamiento inicial. después de 1 año, la mitad de los pacientes ha dejado el tratamiento. sobre una base diaria, el 10 por ciento de los pacientes olvida tomar su medicamento', de ahí la importancia de esta plataforma.