La atención a la cronicidad es una prioridad en las políticas sanitarias, debido al aumento de años en la esperanza de vida, al incremento de personas con pluripatología y, por consiguiente, a la mayor utilización de los recursos sanitarios y su repercusión en el gasto, de hecho, se estima que la atención de los procesos crónicos supone entre el 70 y el 75 por ciento del gasto sanitario total. En definitiva, una sensibilización muy presente en las organizaciones sanitarias, tanto en los profesionales como en los gestores, que puede llevar a implantar experiencias sin orden y concierto y originar una derivación de procesos desde la atención hospitalaria hacia la Atención Primaria, con gran riesgo de frustración de los profesionales de ambos niveles asistenciales.
En este contexto ha surgido el documento de consenso 'Estrategia de Gestión de Crónicos', que ha elaborado la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP) y patrocinado por MSD, en el que importantes expertos en gestión de servicios sanitarios han consensuado doce 'acciones clave' para la atención a pacientes crónicos y una serie recomendaciones, desde el punto de vista de la organización y de la gestión de los servicios sanitarios, siempre teniendo en cuenta la visión de los clínicos. Este documento 'puede ser de utilidad, y el tiempo lo dirá, para complementar la elaboración o implementación de las estrategias de atención a pacientes crónicos en los ámbitos estatal y autonómico', tal y como ha reconocido Marta Aguilera, presidenta de SEDAP.
'El objetivo es definir una estrategia, desde el punto de vista de la gestión para, así, darle una mayor eficiencia a los recursos disponibles y que el abordaje de la cronicidad se convierta en una prioridad de las políticas sanitarias', ha asegurado Aguilera.
En este sentido, independientemente de las experiencias innovadoras que se están llevando a cabo en diferentes comunidades autónomas, la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria ha considerado oportuno ordenar y priorizar estas 'acciones clave' para que las estrategias que se vayan poniendo en marcha supongan un éxito en la mejora de la calidad de vida de los pacientes crónicos, en la motivación de los profesionales responsables de su atención y en la eficiencia de utilización de los recursos.
Doce acciones estratégicas
Así pues, esas líneas estratégicas, encaminadas a la optimización de la atención en los procesos crónicos, se han plasmado en un documento, que, como ha informado la presidenta de los directivos de Atención Primaria, ha sido enviado a los consejeros de todas las comunidades autónomas para su valoración, 'y siete de ellas ya han manifestado su conformidad con esta iniciativa por su utilidad e interés', y también se ha entregado al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, así como a los diferentes servicios regionales de salud.
Un documento que se ha concebido en el marco de la transformación que la organización sanitaria debiera abordar en el futuro inmediato y que obedece a un decálogo de paradigmas. Entre otros, considerar la oportunidad que la crisis económica ha de suponer para mejorar la gestión de la atención sanitaria, ya que en la actualidad es una necesidad evolucionar desde una atención fragmentada a una integración asistencial enfocada en el paciente crónico, rediseñando la organización y optimizando recursos.
Del mismo modo, se refleja la importancia de retomar la racionalidad en la planificación de servicios y recursos, tendiendo a un equilibrio entre los planteamientos políticos y las necesidades de los gestores. de homogeneizar criterios que garanticen la equidad de las prestaciones en el SNS. de implicar al ciudadano en los órganos de participación, en la autorresponsabilidad de la salud y en el autocuidado de la enfermedad. de potenciar la Atención Primaria y reorganizar el hospital de referencia en el marco de una mayor integración asistencial y, consecuentemente, más eficiente. de avanzar decididamente en la profesionalización de los directivos como 'motor del rediseño' de la organización sanitaria. y de promover la evaluación y difusión de las experiencias tanto de gestión pública como privada, 'con transparencia y compartiendo los resultados, sean positivos o no', como ha apuntado la presidenta de SEDAP en la presentación del documento. Igualmente, se hace indispensable, como ha señalado Aguilera, garantizar el buen gobierno de las instituciones, con transparencia en su ejecución y rendición de cuentas. y aunar esfuerzos de políticos, gestores y profesionales de las organizaciones sanitarias públicas y privadas, así como de otros sectores implicados, especialmente las industrias tecnológica y farmacéutica, prevaleciendo el fin común del mantenimiento del SNS.
Así pues, en el documento se recogen un total de doce 'acciones clave' para la implementación de la estrategia que incluyen, a su vez, sesenta y tres líneas de actuación con sus correspondientes grados de factibilidad, y que se integran en cuatro bloques. Por un lado, las prestaciones y los servicios, enfocado principalmente a la homogeneización y actualización de la Cartera de Servicios comunes del Sistema Nacional de Salud (SNS) y la elaboración de guías clínicas como marco de referencia para la atención por procesos. y, por otro, la participación ciudadana y las alianzas con otras administraciones, asociaciones de pacientes, servicios comunitarios, empresas, medios de comunicación social y, fundamentalmente, con los servicios sociales, debido a su gran importancia para la atención de los procesos crónicos.
En este sentido, desde el punto de vista de la estrategia de crónicos, el informe propone una revisión y actualización de la cartera de servicios comunes, con un enfoque que integre la promoción de la salud, la prevención de factores o conductas de riesgo y una atención orientada a los niveles de la estratificación de la cronicidad -desde población sana a pacientes con buen autocontrol, pacientes con morbilidad intermedia y pacientes complejos o pluripatológicos- y, además, deberían establecerse criterios de derivación entre niveles asistenciales en función de la complejidad de los procesos. Igualmente, deberían ponerse a disposición de los profesionales sanitarios guías clínicas basadas en la evidencia que aborden de forma integrada la atención al paciente crónico. Estas guías deben ser sencillas de utilizar para que puedan orientar y facilitar la actividad asistencial.
Para ello, la estrategia contempla la constitución de una Agencia de Evaluación, independiente del Ministerio y del resto de administraciones sanitarias, que ponga a disposición de las mismas, así como de organizaciones profesionales y de sectores implicados en salud, evaluaciones de la cartera de servicios tanto técnicas como económicas basadas en criterios objetivos, sustentados en la evidencia científica y en el consenso profesional, que, además, cuenten con la participación social y de los sectores afectados.
Asimismo, los expertos han mostrado la importancia de promover la atención por procesos, basada en los niveles de estratificación de crónicos, e implicando a los profesionales sanitarios ya que, según ha asegurado Aguilera, hay estudios internacionales que evidencian la oportunidad de esta acción.
Por lo que se refiere a la participación ciudadana, el documento recoge varías líneas de actuación como la concienciación de los ciudadanos en la promoción de su salud y en la adecuada utilización de los servicios sanitarios. En este sentido, en la estrategia se apuesta por el desarrollo del 'Paciente Experto', basado en pacientes activos, que una vez formados, pueden proceder a la formación de otros pacientes, haciéndoles pacientes proactivos. también se plantea el desarrollo de herramientas que proporcionan las tecnologías de la información y comunicación, como vías de comunicación entre las instituciones, los profesionales y los ciudadanos, incorporando servicios on-line. y se plasma la conveniencia de la acreditación de páginas web por parte de las autoridades sanitarias, para que el ciudadano-paciente obtenga una información veraz. 'Hay que concienciar a los ciudadanos de la importancia de la promoción de la salud y hay que formar a los profesionales para que sepan transmitir esa información', ha subrayado la presidenta de SEDAP.
Por otra parte, en la línea estratégica del establecimiento de alianzas, se hace indispensable establecer mecanismos de colaboración entre el sistema sanitario y el de servicios sociales, para lo cual es fundamental el desarrollo de una serie de prestaciones y servicios, como programas de atención a domicilio o atención residencial, que constituyendo nuevos cauces de colaboración permitan la creación de nuevos dispositivos de atención que aseguren al paciente la atención adaptada a su necesidad en un entorno más cercano, evitando en muchos casos ingresos innecesarios y el uso indiscriminado de los servicios de urgencias. En este contexto, el establecimiento de una cartera de servicios de atención sociosanitaria para la atención a crónicos por parte del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y acuerdos de colaboración entre los departamentos de Sanidad y Asuntos Sociales en las comunidades autónomas es factible.
Estructura, organización y gestión de los servicios
Del mismo modo, en el documento se especifican los cambios en la estructura, organización y gestión sanitaria, donde se aborda el rediseño de la organización sanitaria, destacando la necesidad de reorganizar los hospitales de referencia para que haya una mayor integración asistencial con Atención Primaria, 'que debe ser referente en la gestión y orientación del paciente crónico', como ha apuntado Aguilera.
En este sentido, se contempla la modernización y adecuación de las estructuras y de la gestión clínica. la implicación de los profesionales. los contratos de gestión. los sistemas de incentivación. y el cambio necesario de cultura organizativa para poderlo llevar a cabo. Además, este bloque contiene otras dos acciones clave imprescindibles para el rediseño de la organización como son el marco de relación con los profesionales el papel relevante de la enfermera de AP, como 'enfermera coordinadora de cuidados'. y la profesionalización del directivo.
En ese rediseño de la organización se consideran líneas de actuación concretas, entre otras, la asunción de la de la Atención Primaria como ámbito clave de la atención al paciente crónico. la reordenación hospitalaria para adecuarse a la atención de los procesos crónicos y apoyar a la Atención Primaria. la asunción de las funciones de 'enfermera de enlace'. el fomento de acciones centralizadas, promoviendo economías de escala, tanto en la compra de medicamentos hospitalarios y productos sanitarios, como en la adquisición de equipamientos tecnológicos. el seguimiento y evaluación de las experiencias de gestión clínica implantadas en los distintos servicios regionales de salud. el impulso de la implantación de unidades de gestión clínica por parte de los servicios regionales de salud. la priorización de procesos crónicos en los contratos de gestión. el reconocimiento profesional e incentivos ligados a la consecución de objetivos priorizados por la organización. o el fomento del trabajo multidisciplinar.
Otra de las acciones estratégicas es la profesionalización del directivo y, en este sentido, las líneas de actuación pasan por la acreditación de directivos. por la constitución de órganos de gobierno responsables de velar por la buena gobernanza de las organizaciones sanitarias, con transparencia en la gestión y en la rendición de cuentas. y por la selección de directivos, de manera que los puestos directivos sean desempeñados por profesionales de la gestión sanitaria.
En este marco, la normativa actual, con procedimientos rígidos, hace más difícil el cambio en la organización sanitaria. Es por ello que se necesita una organización más flexible, más transversal, enfocada al paciente y al ciudadano en general y, por tanto, ha de dotarse de instrumentos de gestión de recursos humanos que le den flexibilidad y adaptabilidad a las nuevas necesidades. La actualización de la normativa sobre personal es una acción de importancia alta, tal y como se especifica en el informe, ya que no se pueden conseguir los objetivos de la organización sanitaria sin contar con los profesionales. Tal es así que otra de las 'acciones clave' de la estrategia es la creación de un nuevo marco de relación con los profesionales que debe ir orientado a la adecuación de los puestos de trabajo y la oferta de servicios a partir de las competencias adquiridas, donde los criterios de selección del personal estén adaptados a las competencias necesarias, evitando reglas fijas uniformizantes y teniendo en cuenta criterios de efectividad, productividad y valor añadido para la red y el ciudadano. Además, se hace imprescindible flexibilizar las condiciones de contratación, en horarios y destinos. fomentar el desarrollo profesional continuo. cambiar el sistema retributivo, con un mayor peso de los conceptos variables. e impulsar el reconocimiento de los méritos de los profesionales.
Acciones transversales
Una vez definido el qué y el cómo, el documento plasma también las acciones estructurales y facilitadoras de la estrategia, tales como la financiación. la formación. la investigación. los sistemas de información y evaluación. y las tecnologías de la comunicación.
En este sentido, desde el ámbito de la financiación, y puesto que en la estrategia de enfermedades crónicas la gestión debería estar orientada por procesos, en función de la estratificación de pacientes, no parece adecuada la asignación presupuestaria por actividad, debiéndose realizar la asignación en Atención Primaria y atención hospitalaria por capitación ajustada. Así pues, para la consecución de está 'acción clave' el documento refleja una asignación de presupuestos por área de salud que integre el presupuesto de AP y atención hospitalaria con los mismos criterios de asignación presupuestaria en ambos niveles asistenciales. el establecimiento de un factor de ponderación de la asignación presupuestaria al Área de Salud para promoción de la salud y prevención de factores de riesgo. y una compensación por actividad por población no perteneciente al área de salud.
En el marco de la formación, se hace referencia a la adecuación de la formación de grado y de posgrado y a la definición y desarrollo de sus competencias básicas. Al respecto, la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria ha apostado por fomentar la coordinación entre el sistema sanitario y educativo, así como por la creación de programas compartidos entre Medicina y Enfermería. 'También creemos que podría ser bueno que en la estrategia de atención a pacientes crónicos estén presentes otros profesionales sanitarios como, por ejemplo, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales o nutricionistas', tal y como ha explicado la presidenta de la Sociedad.
En otro orden de cosas, también se refleja la importancia de rentabilizar al máximo la investigación existente en el SNS. Al respecto, es imprescindible el impulso de la investigación evaluativa mediante la constitución de grupos de investigación estables y coordinados, integrados por profesionales de los diferentes niveles de gestión, tanto macro como meso, y de los distintos ámbitos, para conocer el grado de eficiencia de cualquier estrategia, acción o intervención implementada.
Del mismo modo, es esencial disponer de sistemas de información que permitan llevar a cabo la integración clínica tanto entre profesionales del propio equipo de Atención Primaria como con los profesionales entre ambos niveles asistenciales y con otros sectores implicados en la atención, como son los servicios sociales. En este sentido, cabe destacar que aunque las comunidades autónomas han realizado un gran esfuerzo en la implantación de la historia clínica electrónica, en el momento actual, a pesar de que existen aplicaciones que posibilitan el uso compartido de información, no todos los sistemas son compatibles, lo que impide el'intercambio, tanto entre ambos niveles asistenciales como entre territorios. Es por ello que, para el desarrollo de esta acción, parece necesaria la implantación y desarrollo de sistemas integrados de clasificación de pacientes. la estratificación de los pacientes crónicos. la definición y selección de un conjunto de indicadores priorizados. el seguimiento y evaluación de las experiencias que se estén desarrollando en este ámbito. y la difusión pública de los resultados. En la misma línea, es importante desarrollar y aplicar las tecnologías de la comunicación para garantizar la continuidad asistencial y, también, impulsarlas entre profesionales y ciudadanos.
Por último, el documento incluye una serie de recomendaciones estratégicas sobre líneas de actuación comunes e innovadoras, proponiendo las que deberían ser comunes para todo el SNS, con el fin de garantizar la equidad y posibilitar su seguimiento y evaluación, y aquellas que podrían tener un desarrollo autonómico según las estrategias y organizaciones regionales, dando valor al SNS por sus innovaciones. Del mismo modo, se apuesta por establecer un itinerario de implementación, definiendo las fases de desarrollo de la estrategia, identificando las líneas de actuación que pueden implementarse simultáneamente y aquellas que deben ser secuenciales. También se proponen indicadores y criterios para el seguimiento y evaluación de la propia estrategia y criterios para la evaluación económica de la misma, basadas en la estratificación de la población. en el coste del tratamiento en cada nivel. y en los indicadores de impacto económico de la intervención, analizando posteriormente los resultados ya que, como ha reconocido Aguilera, actualmente no se dispone de este tipo de evaluaciones
NOTA. Puede consultar el texto íntegro del Documento de Consenso de la Estrategia de Gestión de Crónicos elaborado por la SEDAP en www.elmedicointeractivo.com y en la página de la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria: www.sedap.es