Siendo el dolor el síntoma más frecuente de enfermedad y constituyendo el motivo más frecuente en la consulta en Urgencias, ¿cuál es en la actualidad el mejor abordaje del dolor neuropático en los servicios de Urgencias?
El abordaje del dolor neuropático en los servicios de Urgencias debe incidir fundamentalmente en aspectos diagnósticos y, sobre todo, en el diagnóstico de sospecha.
El dolor neuropático es de muy elevada prevalencia en nuestra sociedad y, por consiguiente, en los servicios de Urgencias. Pero pese a esa elevada prevalencia y a sus peculiares manifestaciones clínicas, pasa desapercibido en demasiadas ocasiones. Esto sucede porque no pensamos en la posibilidad diagnóstica de dolor neuropático todo lo que debiéramos, es decir, por déficit en su diagnóstico de sospecha.
La solución a este problema es sencilla, debido a que existen diferentes escalas diagnósticas, de gran utilidad clínica, de muy fácil manejo y rápida aplicación, todo lo que necesitan los médicos de Urgencias. Me refiero a la escala del dolor de LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) o el cuestionario DN4, que con cuatro sencillas preguntas orienta muy bien las posibilidades diagnósticas de dolor neuropático, o el también conocido cuestionario ID pain, extremadamente rápido de aplicar, ya que en menos de un minuto también es capaz de orientar de manera razonable las probabilidades de que ese dolor que estamos evaluando sea o no neuropático, o el Screening Tool, herramienta adecuada para el diagnóstico del dolor neuropático localizado.
¿Qué opinión le merece el que esta patología se aborde desde el ámbito multidisciplinar y coordinado con el resto de dispositivos sanitarios? ¿Se suele hacer así en la actualidad?
El abordaje multidisciplinar resulta imprescindible tanto desde el diagnóstico como desde su terapéutica.Decir que un determinado dolor es neuropático, o que tiene componente neuropático, es muy importante, porque orienta a que su tratamiento analgésico será muy específico.
No obstante, no todo termina con el diagnóstico de dolor neuropático. Luego hay que diagnosticar su causa, y aquí se pueden involucrar múltiples especialistas. En ocasiones, la causa del dolor será traumatológica, como en el síndrome del túnel carpiano; en otras será debido a infecciones, como en la neuralgia post-herpética, o a trastornos endocrinológicos, como sucede en la neuropatía diabética dolorosa, o nutricionales por déficit de complejo vitamínico del grupo B, o por mala absorción intestinal. Todo ello explica fácilmente que sean muchos los especialistas que pueden intervenir en el diagnóstico y tratamiento de estos dolores.
En cuanto al tratamiento, por supuesto que suele ser necesario el enfoque multidisciplinar. La dificultad en el control de este tipo de dolor hace que deban intervenir diferentes especialistas: en dolor, en Fisioterapia, en Terapia Ocupacional, en Psicología o en Neurocirugía, por nombrar solo algunas especialidades, pero sin olvidarme de la de Urgencias, especialistas que en muchas ocasiones deberán intervenir para controlar las exacerbaciones del dolor, el dolor incoercible, o para los ajustes terapéuticos puntuales. Pero la realidad es que, en demasiadas ocasiones, este abordaje multidisciplinar no se produce, en deterioro de la calidad asistencial.
¿La involucración activa del paciente es fundamental para el abordaje satisfactorio del dolor? ¿De qué forma?
Suele ser fundamental en la mayoría de las enfermedades que los pacientes se impliquen de manera activa, y todavía más en el abordaje del dolor neuropático. Al tratarse de un dolor con inadecuada respuesta terapéutica, los médicos se ven frecuentemente obligados a utilizar dosis máximas de medicamentos, diferentes tipos de fármacos de manera simultánea, o cambiarlos por otros cuando no resulten eficaces.
Las decisiones terapéuticas en la mayoría de las ocasiones se van a basar en la entrevista clínica, de modo que el paciente tiene que conocer muy bien cómo se comporta la enfermedad y la eficacia de los medicamentos que toma, para que las decisiones terapéuticas sean inteligentes.
Por ello, el paciente debe de implicarse. Tomar adecuadamente la medicación y medir lo mejor posible la intensidad de su dolor. Llevar un diario de la enfermedad e intentar entender lo mejor posible su naturaleza.
Respecto al arsenal terapéutico, ¿cree que está bien constituido?
El arsenal terapéutico del dolor neuropático ha ido aumentando de manera progresiva durante los últimos años, incorporándose nuevos medicamentos más eficaces y con menores efectos adversos. Aparecieron también medicamentos tópicos muy útiles en el dolor neuropático localizado, y que facilitaron que los efectos adversos y las interacciones medicamentosas de los pacientes polimedicados fueran menores.
No obstante, y pese a este importante arsenal terapéutico, podemos afirmar que, en el momento actual, todavía resulta muy insuficiente. La razón aparece descrita en la literatura científica. La mayoría de trabajos publicados coinciden en que los mejores resultados logrados no consiguen reducir el dolor en más de un 60% de su intensidad, y en algunas patologías concretas, como la neuralgia post-herpética, el 50% de los pacientes obtienen un alivio muy parcial, por no decir casi nulo.
Todo esto quiere decir que se debe continuar trabajando en la búsqueda de nuevos y mejores fármacos, y también en la optimización del abordaje terapéutico del dolor neuropático.
¿Hacia dónde se encaminan las investigaciones sobre el tratamiento del dolor neuropático en Urgencias?
La estrategia terapéutica que habitualmente se viene utilizando en el dolor neuropático es la basada en enfermedades. Consiste en hacer lo que habitualmente hacen los médicos, identificar la enfermedad de nuestro paciente, por ejemplo una neuralgia del trigémino y, seguidamente, utilizar los fármacos más eficaces para esa enfermedad.
Sin embargo, durante los últimos años, muchos investigadores trabajaron en otra estrategia terapéutica diferente, la basada en los síntomas y signos. En ella, lo que más importa es identificar las manifestaciones clínicas que tiene cada paciente, independientemente de la enfermedad que las está produciendo. Este enfoque tiene mucho interés debido a que diferentes manifestaciones clínicas expresan diferentes mecanismos lesionales de las neuronas. De este modo, no es lo mismo tener una neuralgia post-herpética con unos síntomas que con otros, porque los síntomas nos están indicando diferentes maneras de enfermar de las neuronas. Así, eligiendo los fármacos para tratar el dolor en función de los síntomas y signos, y no de las enfermedades que los producen, estaríamos realizando un tratamiento más específico, al contrario de lo que pudiera parecer.
Y para reforzar este enfoque terapéutico hay que decir, además de que una misma enfermedad puede asociarse a más de un mecanismo de producción del dolor, que diferentes enfermedades pueden producir dolor neuropático por mecanismos semejantes, por lo que habría que tratarlas de manera parecida, y que, finalmente, todos estos mecanismos lesionales de las neuronas pueden modificarse con el tiempo, por lo que también se deben cambiar los fármacos para el tratamiento del dolor con el paso del tiempo.
¿Le gustaría añadir algo sobre el tema?
Sí. El dolor neuropático tiene una mayor presencia en los servicios de Urgencias de lo que pudiera parecer. Pese a tratarse de un dolor crónico, en muchas ocasiones no está bien diagnosticado. Por ello, el mero hecho de realizar un diagnóstico de sospecha de dolor neuropático, orientando al paciente hacia unos especialistas determinados, o unidades de dolor, brinda nuevas posibilidades diagnósticas y terapéuticas, aunque el mismo médico urgenciólogo no las inicie.