Dolor Pélvico Crónico (DPC)

El DPC es aquel que se localiza en la zona pélvica, es decir en el abdomen bajo, que evoluciona por un periodo superior a 6 meses. Se trata de un cuadro complejo e infravalorado que se asocia a problemas físicos y mentales con  consecuencias psíquicas, sexuales y laborales. Está presente entre el 15 y el 25 % de la población general, con una mayor prevalencia en mujeres que en hombres. En las mujeres la incidencia es variable según las publicaciones está entre un  5,7- 26%  y entre las causas más frecuentes destaca el colon irritable, tanto en la edad reproductiva como no reproductiva. En los hombres, la prevalencia está entre un 2-9 % en Europa y 10-14 % en USA. Las condiciones de dolor pélvico crónico a menudo se superponen con trastornos de dolor no pélvico (p. ej., fibromialgia, migrañas) y comorbilidades no dolorosas (p. ej., sueño, estado de ánimo, deterioro cognitivo) para contribuir a la gravedad del dolor y la discapacidad. Entre los factores predisponentes (el sedentarismo o el consumo de cafeína) y protectores (como, por ejemplo, el consumo de agua). La intensidad se relaciona con la edad, retención de orina, ansiedad, tabaco y uso de preservativo. Supone un importante coste económico y social, cerca de 30.000 dólares por paciente y año, con un 20,5 % de pérdida de algún día de trabajo y 62,1 % de pérdida de productividad¹.

Etiología

Existen múltiples etiologías de DPC que forman parte del diagnóstico diferencial. En la mujer, en la medida que el dolor de la paciente se vuelve crónico, se centraliza y provoca DPC. A continuación, se incluye una lista de las diversas etiologías posibles de este cuadro de dolor:

• Ginecológica: endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, enfermedad de adherencias pélvicas, quistes ováricos recurrentes, leiomioma, adenomiosis, hidrosálpinx y síndrome de dolor postligadura de trompas.
• Gastroenterológico: síndrome del intestino irritable, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, carcinoma colorrectal y hernias.
• Urológico - Cistitis intersticial (síndrome de vejiga dolorosa), cistitis recurrente.
• Cistitis por radiación, urolitiasis crónica, cáncer de vejiga y síndrome uretral.
• Musculoesquelético: dolor miofascial de la pared abdominal, fibromialgia, coccigodinia, mialgia por tensión del suelo pélvico, síndrome del piriforme.
• Neurológico/vascular: atrapamiento del nervio ilioinguinal, atrapamiento del nervio iliohipogástrico, neuralgia del pudendo, lesión de la médula espinal, síndrome de congestión pélvica, neuropatía periférica y varicosidades en la vulva.

  Las cinco etiologías más comunes del DPC incluyen síndrome del intestino irritable, dolor musculoesquelético del suelo pélvico, síndrome de vejiga dolorosa, neuropatía periférica y trastornos de dolor uterino crónico². En el varón:  prostatitis bacteriana o  abacteriana, pinzamiento de cadera, hipertonía muscular del suelo pélvico, hipermovilidad articular, desgarro del lábrum, historia de infecciones de transmisión sexual y/o infecciones urinarias, hernia y vejiga hiperactiva³.

Anatomía y aspectos fisiológicos

Presenta un componente tóracolumbar ( T12- L2) y sacro (S2-S5) que implica a nervios hipogástricos, íleoinguinal, génitofemoral, obturador, femoral cutáneo posterior, rectal inferior, pudendo y coccígeo y una inervación simpática y parasimpática que engloba al plexo hipogástrico superior, nervios hipogástricos y nervios esplácnicos sacros, nervios esplácnicos de la pelvis y al ganglio impar. Entre los aspectos fisiológicos se pueden destacar la gran relación del DPC con el Sistema Nervioso Autónomo (SNA), la alta capacidad de sensibilización, la no somatotopia y distribución multisegmentaria así como los fenómenos de convergencia central.

• La convergencia medular es un fenómeno característico de la nocicepción visceral

• La convergencia supraespinal explicaría los cambios conductuales y emocionales de este dolor

• Los fenómenos de sensibilización explicarían las sensaciones dolorosas de los cuadros funcionales

 

Clínica y diagnóstico

• Características: dolor sordo, profundo, mal localizado y que provoca reacciones emocionales

• Suele ser  irradiado

• Presenta sintomatología clínica de convergencia: interrelación entre dermatomas, nervios somáticos y vísceras (Tabla I)

 

nervio somático	Dermatoma	Víscera
Ilionguinal	L1-L2	Trompa proximal, fondo uterino
Genitofemoral	L1-L2	Trompa proximal, fondo uterino
Cutáneo femoral lateral	L2-L3	Tracto urinario bajo
Pudendo	S2-S4	Porción baja útero, cérvix, vejiga, uréter distal, vagina superior, recto

  Puede presentar también clínica miofascial, debido al componente muscular de la pelvis y su inervación:

• Músculos isqueocavernoso, bulbocavernoso, transversos superficial y esfínter anal externo y elevador del ano inervados por el nervio pudendo profundo del periné.
• Músculo coccígeo inervado por el nervio coccígeo, músculo pectíneo por el nervio femoral, piramidal, obturador interno, géminos y cuadrado femoral, inervados por el plexo sacro.
• Músculo glúteo menor, medio y tensor de la fascia lata inervados por el nervio glúteo superior y el músculo glúteo mayor inervado por el nervio glúteo inferior

  Las pruebas complementarias intentan diferenciar un proceso con base orgánica de otro con base funcional. Es importante considerar una serie de banderas rojas, que incluyen la existencia de datos de alarma en la historia clínica de proceso maligno como: edad >50 años; dolor de reciente aparición en edad postmenopáusica, dolor que despierta al paciente, alteración del ritmo intestinal, pérdida de peso, sangrado postcoital… y también signos de alarma en la exploración física: anorexia, ictericia, edemas, organomegalia, etc. Entre las pruebas complementarias se encuentran, dependiendo de la sospecha de patología: sangre oculta en heces, endoscopia, sedimento, cistoscopia, cultivo de cérvix, eco transvaginal… Entre las pruebas diagnósticas específicas tenemos:

• Estudios electrofisiológicos de conducción nerviosa del suelo pélvico.
• RM de suelo pélvico.
• Test neurofisiológicos de atrapamiento del pudendo:

- EMG. - Bloqueos diagnósticos del nervio pudendo. - Reflejo bulbocavernoso. - RM con neurografía. - Técnicas neurofisiológicas⁴  

Tratamiento

El enfoque terapéutico debe ser multidisciplinar como lo es el dolor en sí. Además del tratamiento específico ginecológico, urológico, quirúrgico, es necesario un tratamiento del dolor con medicación y/o técnicas intervencionistas, fisioterapia y apoyo psicológico. El tratamiento médico va a depender de las características del dolor y de la intensidad del mismo: antidepresivos, anticonvulsivantes tipo gabapentinoides, relajantes musculares, AINES y en caso de dolor severo se pueden utilizar con mayor o menor grado de recomendación^5,6. Entre las técnicas intervencionistas que pueden ser eficaces se encuentran las de bloqueo o RF (radiofrecuencia pulsada o térmica según la estructura)⁷.  

RF de la cadena simpática lumbar (1C)	Dolor visceral de colon transverso, riñón, uréteres, testículos
RF del plexo hipogástrico (1C)	Dolor pélvico oncológico: colon descendente, recto, vagina, vejiga, próstata, testículos, vesícula seminal, útero y ovario; Tenesmo después de la anastomosis rectal. Neuropatia post-RT en  vísceras pélvicas
RF/Bloqueo neurolítico del ganglio impar (1c)	En dolor maligno/no maligno, Dolor perineal de origen visceral, SDRC en región genital, Dolor fantasma (ano, recto), Coxigodinia , Dx diferencial dolor origen desconocido
RF del nervio pudendo	Diagnóstico y/o tto de dolores perineo-vulvares.
Toxina botulínica	En los grupos musculares implicados si se trata de un dolor miofascial

  En algunos casos de dolor refractario, a pesar de los diferentes tratamientos expuestos, podemos aplicar dispositivos implantados como los estimuladores sacros de S3 bilateral⁸, estimuladores de cordones posteriores de alta frecuencia 10kHz⁹ y bombas de infusión intratecal de fármacos. El DPC por tanto es un cuadro de dolor complejo, con un fuerte impacto tanto en el ámbito del comportamiento, como cognitivo, sexual y emocional. Se manifiesta a menudo como diferentes disfunciones: ginecológicas, sexuales, intestinales o del propio suelo pélvico. Por lo tanto su abordaje debe ser multidisciplinar.

Bibliografía

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3. Ziegelmann MJ, Farrell MR, Levine LA. Evaluation and Management of Chronic Scrotal Content Pain—A Common Yet Poorly Understood Condition.Reviews in urology. 2019;21(2-3):74.
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