Introducción
El Síndrome del Intestino Irritable (SII) es el trastorno funcional digestivo más frecuente, y sus síntomas recidivantes de dolor abdominal, distensión/hinchazón y alteraciones del ritmo deposicional presentan un impacto notable en la calidad de vida de los pacientes y generan un gasto sanitario considerable. Se ha estimado que un 3% de las consultas de Atención Primaria, y hasta un 25% de las consultas atendidas por especialistas en Aparato Digestivo, corresponden a pacientes con SII. No obstante, las estimaciones de prevalencia del SII varían en función de la gravedad, subtipo predominante (estreñimiento vs. diarrea) y criterios diagnósticos utilizados, con prevalencias inferiores cuando se aplican los criterios de Roma IV frente a los de Roma III.
La etiopatogenia de la enfermedad es desconocida, habiéndose implicado diferentes mecanismos fisiopatológicos relacionados con una hipersensibilidad visceral, disfunción motora, inflamación de la mucosa intestinal y alteraciones del eje barrera intestinal-microbiota. En este último aspecto, varios estudios han puesto de manifiesto la existencia de alteraciones en la microbiota intestinal y disregulación de la homeostasis intestinal, con una menor diversidad de especies y variaciones cuantitativas de la microbiota en pacientes con SII en comparación con la microbiota de sujetos sanos. Ello ha dado lugar a la indicación del uso de prebióticos, probióticos y simbióticos como una de las estrategias en el tratamiento de la enfermedad. Los resultados de diferentes revisiones sistemáticas y metaanálisis han demostrado los efectos beneficiosos de intervenciones basadas en la suplementación con probióticos en la mejoría de los síntomas y gravedad de los mismos en comparación con el tratamiento con placebo. Las especies más estudiadas han sido los lactobacilos y las bifidobacterias.
Por otra parte, la valoración de la gravedad de los síntomas, junto con el síntoma predominante, es un criterio esencial en la toma de decisiones terapéuticas. La escala de gravedad del SII (
Irritable Bowel Syndrome Severity Score Scale, IBS-SSS) es un instrumento desarrollado por Francis y cols. en 1997, en cuya puntuación se evalúa el dolor y la distensión abdominal, la satisfacción con el ritmo deposicional e impacto en la calidad de vida en el marco temporal de los 10 días anteriores. El IBS-SSS es de fácil aplicación, permite clasificar a los pacientes en función de la gravedad, así como monitorizar la respuesta al tratamiento, y ha sido utilizado en diversos ensayos clínicos de probióticos en pacientes con SII. La escala IBS-SSS ha sido adaptada y validada al español por Almansa y cols. en 2011.
Los síntomas del SII y su curso recidivante tienen un impacto notable en las actividades de la vida diaria de los pacientes. Cabe destacar que la calidad de vida mejora en función del alivio o la desaparición de los síntomas digestivos. La necesidad de disponer de un tratamiento efectivo que mejore la sintomatología se justifica, además, para disminuir el impacto económico en costes directos, especialmente el elevado número de visitas médicas y prescripciones, e indirectos asociados a la presencia de SII.
Se ha llevado a cabo un estudio para evaluar la efectividad de la administración de un probiótico a base de una cepa específica de
Bifidobacterium longum en la mejoría sintomática del SII en función de la puntuación de la escala IBS-SSS.
Pacientes y métodos
Diseño y participantes
Se diseñó un estudio prospectivo observacional y multicéntrico cuyo objetivo principal era evaluar la efectividad de la administración del probiótico
Bifidobacterium longum subsp.
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® durante 3 meses en la mejoría de la sintomatología de los pacientes con SII. El objetivo secundario era evaluar la mejoría en la calidad de vida. Se incluyeron en el estudio sujetos de ambos sexos, de 18 a 65 años, que cumplían los criterios diagnósticos de SII de Roma IV y firmaron el consentimiento informado. Los pacientes podían presentar cualquier subtipo de SII para facilitar el reclutamiento. Los criterios de exclusión incluían la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal; SII grave (más de 400 puntos de la escala IBS-SSS) o menos de 1 año de evolución desde el diagnóstico; cirugía abdominal previa; uso de probióticos en las 4 semanas anteriores al inicio del estudio; intolerancia a la lactosa; enfermedad concomitante significativa (cardiovascular, gastrointestinal, ginecológica, urológica); tratamiento inmunosupresor; ingesta de fármacos que pudieran inducir síntomas similares a los del SII; y mujeres embarazadas o en edad fértil que no usaran un método anticonceptivo fiable.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos (CEIM) Regional de la Comunidad de Madrid y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes.
Procedimientos del estudio
Los pacientes que cumplían los criterios de inclusión fueron tratados con el probiótico
Bifidobacterium longum subsp.
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® (Alflorex
®, Farmasierra Laboratorios, S.L., San Sebastián de los Reyes, Madrid), 1 cápsula al día (preferentemente 2 horas antes de la comida) durante 3 meses. No estaba permitida la ingesta de otros suplementos dietéticos o productos sanitarios para el tratamiento del SII, ni modificar el uso habitual de suplementos de fibra (mantenidos en régimen estable como mínimo 1 mes antes del inicio del estudio) o productos con nicotina o cafeína. La decisión de mantener los suplementos de fibra en régimen estable se dejó a criterio del paciente.
El estudio constaba de cuatro visitas: visita 0 (basal, día 0), 1 (día 30), 2 (día 60) y 3 (día 90). Las visitas 0 y 1 fueron presenciales. En la visita basal se comprobaban los criterios de selección, se recogían datos demográficos y de la historia clínica, y se obtenía el consentimiento informado. En la visita 1, se proporcionaba el probiótico para los 3 meses de tratamiento y se cumplimentaba la escala IBS-SSS. En las visitas 2 y 3 (no presenciales), el paciente recibía una llamada telefónica de su médico para completar la escala IBS-SSS y recoger información sobre los posibles efectos adversos. En la visita 3, también se recogían datos del sobrante del producto para su control. Las escalas IBS-SSS siempre fueron cumplimentadas por el médico.
Escala IBS-SSS
Se utilizó la versión española del IBS-SSS, que incluye dos preguntas referidas al dolor abdominal, caracterizando su intensidad mediante una escala analógica visual (EVA) (0 = sin dolor, 100 = muy grave) y su frecuencia (número de días); intensidad de la distensión abdominal (EVA) (0 = sin distensión, 100 = muy grave); satisfacción con el ritmo deposicional (EVA) (0 = muy insatisfecho, 100 = muy satisfecho); e impacto del SII en las actividades de la vida diaria (EVA) (0 = nada, 100 = totalmente), referidas todas ellas a los últimos 10 días. El valor EVA o número de días para cada una de las preguntas se multiplica por 10, con una puntuación final mínima de 0 y máxima de 500. Los criterios de respuesta de acuerdo con la validación original incluían una puntuación total de <75 indicativa de remisión, de 75 a ≤175 enfermedad leve, de >175 a ≤300 enfermedad moderada y >300 enfermedad grave. Un cambio (disminución) de ≥50 puntos se considera una mejoría clínicamente significativa.
Análisis estadístico
Se ha efectuado un análisis por protocolo para la comparación de los datos en cada visita y por intención de tratar para la puntuación final. En el análisis por intención de tratar, la pérdida de datos en los ítems para el cálculo de la puntuación final se ha solventado mediante la imputación de la última observación realizada. Las variables categóricas se expresan como frecuencias y porcentajes, y las variables cuantitativas como media y desviación estándar (DE). Las variaciones en la puntuación de la escala IBS-SSS a lo largo del estudio en comparación con la puntuación inicial se han analizado mediante la prueba de Stuart-Maxwell para las variables categóricas, y el test de la t de Student para variables continuas. Se ha efectuado un análisis de la covarianza (ANCOVA) para estimar las diferencias en las puntuaciones del IBS-SSS entre la visita inicial y la final. El nivel de significación estadística fue de p <0,05. Se utilizó el programa SPSS versión 23.0 para el análisis de los datos.
Resultados
Entre septiembre de 2020 y febrero de 2021, se reclutaron 120 pacientes, pero 10 no cumplían los criterios de selección en la visita 0. La población de estudio estaba formada por 110 pacientes con SII, 37 varones y 73 mujeres, con una edad media de 42,9 (12,7) años (rango 18-65 años). Estos 110 pacientes formaban la población por intención de tratar, mientras que 98 (89,1%) completaron el estudio y se incluyen en el análisis de la población por protocolo.
La puntuación media de la escala IBS-SSS disminuyó significativamente de 259,5 (71,2) en la visita basal a 140,8 (53,3) al cabo de 3 meses de tratamiento (p < 0,001),
lo que indicaba un cambio global en la categoría de enfermedad moderada a enfermedad leve. La diferencia entre las puntuaciones medias inicial y final fue de -118,7 (84,6) y un 75% de los pacientes mostraron una variación de 61,5 puntos o más. Los porcentajes de pacientes en las diferentes categorías de la escala IBS-SSS se muestran en la
figura 1. Por otra parte, 87/110 (79,1%) pacientes presentaron una mejoría clínicamente significativa de al menos 50 puntos.
El tratamiento con el probiótico
Bifidobacterium longum subsp.
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® durante 3 meses se asoció con una mejoría de todos los síntomas, aumento de la satisfacción con el hábito deposicional y menor interferencia del SII en las actividades de la vida diaria (
tabla 1). Los cambios en cada una de las variables en cada visita fueron estadísticamente significativos (p < 0,001). En la comparación entre la visita basal y la visita final, el porcentaje de pacientes con dolor abdominal disminuyó del 98,2% (108/110) al 48,0% (47/98) (p < 0,001) (
figura 2) y el de distensión abdominal del 95,5% (105/110) al 54,1% (53/98) (p < 0,001).
El número medio (DE) de días con dolor abdominal también disminuyó de 5,2 (2,6) a 1,0 (1,6) (p < 0,001). Tanto la intensidad del dolor abdominal como de la distensión disminuyeron significativamente a lo largo del estudio. El porcentaje de pacientes satisfechos o muy satisfechos con el hábito intestinal aumentó del 1,8% (2/110) al 30,6% (30/98) y del 5,5% (6/110) al 55,1% (54/98), respectivamente. La afectación de la calidad de vida por el SII también disminuyó significativamente y, al finalizar el estudio, un 37,1% (36/97) de los pacientes consideraba que la enfermedad no tenía ningún impacto.
Por otra parte, 12 pacientes (10,9%) no cumplieron la totalidad de las visitas. En el grupo de 98 pacientes que cumplieron con todas las visitas, 84 (85,7%) presentaron una disminución de ≥50 puntos de la escala IBS-SSS frente a 3 pacientes (25%) en el grupo que no cumplieron con todas las visitas (p < 0,001).
En ninguna de las variables analizadas se observaron diferencias significativas en función del sexo o la edad de los pacientes.
Respecto al cumplimiento con la suplementación, en 18,4% (18/98) de los pacientes sobraron cápsulas al finalizar el estudio, con una media de 4,5 (3,9) cápsulas. La administración del probiótico fue muy bien tolerada y, en la visita 2 (30 días), solamente se registraron un caso de molestias abdominales relacionadas con la ingesta del producto, un caso de estreñimiento, un caso de agravamiento subjetivo de la clínica y un caso de diarrea, pero en ningún paciente ello supuso el abandono del tratamiento.
Discusión
Los probióticos se han posicionado como una alternativa terapéutica en pacientes con SII por los beneficios que aportan a la microbiota intestinal, mejorando la función de barrera mucosa, la promoción de la hipersensibilidad visceral, la regulación de la motilidad intestinal y las respuestas inmunes. Los resultados de ensayos clínicos y revisiones sistemáticas indican que el tratamiento con probióticos es efectivo para el alivio de los síntomas generales del SII, como dolor y distensión abdominal, con mejora en la calidad de vida. No obstante, es difícil establecer comparaciones directas de estos estudios con los presentes resultados debido a la variedad y diferencias en las cepas de los diversos componentes incluidos en los productos probióticos. Al respecto hay que tener en cuenta que existe una gran variabilidad en las formulaciones de probióticos utilizadas y en la duración del tratamiento, en general a corto plazo. Asimismo, los probióticos contarían con un perfil adecuado de seguridadpara su uso en pacientes con SII.
Los presentes resultados apoyan la evidencia de la efectividad del tratamiento con
Bifidobacterium longum subsp.
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® durante 3 meses en la mejoría del SII, tanto sintomática, como relativa a la calidad de vida. Cabe destacar una mejoría global de los síntomas de dolor y distensión/hinchazón abdominal, así como de la intensidad de los mismos. Dicha mejoría corresponde a una disminución significativa en la puntuación de la escala IBS-SSS y al cambio de categoría de SII moderada a SII leve. Otro aspecto a destacar es que el 75% de los pacientes han presentado una variación de >50 puntos en dicha escala (punto de corte de una mejoría clínicamente significativa). También se han observado diferencias estadísticamente significativas entre el 85,7% de los pacientes que completan el tratamiento durante 12 semanas frente a los que no lo completan que mejoran solo un 25%. Asimismo, completar el tratamiento está fuertemente relacionado con una reducción significativa del número de días con dolor, dolor abdominal, distensión, satisfacción con el ritmo deposicional y mejoría de la calidad de vida.
Los resultados del estudio deben interpretarse teniendo en cuenta algunas limitaciones, especialmente que se trataba de un estudio piloto, y de que hubiera sido interesante realizar un seguimiento más largo después de la suspensión del probiótico y comparar el grupo de tratamiento con un grupo control. Asimismo, la información proporcionada por este estudio puede servir como fundamento para diseñar un ensayo prospectivo aleatorizado y controlado con placebo. En este caso, al ser un estudio piloto, no se ha efectuado un cálculo del tamaño muestral.
En resumen, el tratamiento con
Bifidobacterium longum subsp.
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® durante 3 meses se asocia a una mejoría global de todos los síntomas del SII.
Conflicto de interés: Encarnación Arriaza Peso trabajaba en Farmasierra Laboratorios, S.L. durante la realización del estudio. Los restantes autores componentes del Grupo de Estudio ALFLOREX
® declaran no tener ningún conflicto de interés.
Agradecimientos: A Farmasierra Laboratorios, S.L., por el apoyo logístico y la financiación del producto proporcionado a los pacientes, a Julene Argaluza Escudero, a Bioaraba Instituto de Investigación Sanitaria por el análisis estadístico y a la Dra. Marta Pulido por su ayuda en la redacción del manuscrito.
