Sobre la eficacia de los agentes endovesicales restituidores de glucosaminoglicanos y su coste-efectividad

El Síndrome de Dolor vesical/Cistitis intersticial (SDV/CI) es una afección poco conocida, discapacitante, de incidencia creciente y con un considerable coste económico que engloba un espectro de síntomas urológicos caracterizados por dolor vesical, urgencia y frecuencia urinaria.1 Se trata de una patología cuyo diagnóstico y manejo resulta difícil y para la cual, hoy por hoy, no existen tratamientos considerados universalmente efectivos, a pesar de la considerable investigación realizada.

La fisiopatología de esta enfermedad todavía no está bien definida siendo claramente multifactorial, sin embargo, existe un amplio consenso sobre el hecho de que la sintomatología podría surgir a partir de una alteración primaria en la capa urotelial.2 Es por ello que los agentes restituidores de la capa de glucosaminoglicanos (AR-GAG) constituyen una de las opciones consideradas. En particular, se consideran beneficiosos en este sentido los tratamientos vesicales con ácido hialurónico y condroitín sulfato. El uso de los AR-GAG en la práctica clínica se ve condicionado, no obstante, por una escasa base de evidencia de su eficacia y una manifiesta laguna en cuanto al conocimiento de su coste-efectividad en el contexto del Sistema Nacional de Salud español.

Por todo ello, es de interés la revisión recientemente publicada en Actas Urológicas Españolas, que busca arrojar luz sobre estas dos cuestiones.4 Este trabajo se centra en evaluar los datos existentes sobre eficacia y coste de los AR-GAG disponibles en España en el tratamiento de la cistitis intersticial. Los autores presentan un análisis de estudios recuperados mediante una búsqueda en Medline, e intentan calcular el tamaño del efecto reportado en los artículos correspondientes, para así poder comparar este parámetro entre estudios realizados en condiciones distintas. También realizan una comparación del coste del tratamiento de la cistitis intersticial con los distintos agentes, teniendo en cuenta los costes directos relacionados con la medicación.

Desgraciadamente, el artículo sufre de muchos defectos metodológicos, que invalidan por completo los resultados obtenidos y las conclusiones que se pueden sacar de ellos. Comentaremos en los siguientes párrafos, de forma breve, los aspectos más importantes en los que se fundamenta esta afirmación.

En primer lugar, es como mínimo problemático que, al replicar la búsqueda bibliográfica con los criterios y posterior filtraje indicados en el artículo, se constate que no se consideraron varios trabajos relevantes (algunos de los cuales sí fueron recogidos en otro trabajo de revisión reciente5). En algún caso la omisión podría ser debida a que la redacción del artículo había finalizado antes del periodo de búsqueda indicado en el mismo, pero en otros la fecha de publicación no parece poder explicar su ausencia.

En segundo lugar, en el artículo se comparan trabajos que obtuvieron datos sobre la eficacia de distintos AR-GAG, medidos con instrumentos variados, a diferentes plazos, en muestras de pacientes poco comparables y tratadas con pautas dispares. Los estudios incluidos en el análisis son diferentes en muchos aspectos fundamentales, como la definición de la variable de resultado utilizada, la selección de pacientes, o la metodología de recogida de datos. Así, se han incluido resultados de un ensayo clínico controlado al lado de resultados de estudios observacionales, y de un estudio basado en una encuesta por correo, realizada más de cinco años después del tratamiento; en algunos de los estudios se usó una escala de dolor para medir la variable principal, y en otros se utilizó una escala de síntomas urinarios. También en el factor tiempo de tratamiento hay muchas divergencias, y no se ha llevado a cabo ningún tipo de ajuste por ello, es decir, en el artículo comentado se consideran equivalentes resultados alcanzados en 4 semanas y en 6 meses.

Los autores argumentan que la heterogeneidad de los estudios incluidos en su trabajo no impide una comparación numérica directa, y proponen para ello la «d» de Cohen, un indicador que expresa cuántas desviaciones típicas de diferencia hay entre los resultados antes y después de una intervención. Es cierto que la «d» de Cohen puede ser útil en meta-análisis de estudios con diseños similares pero sin comparaciones directas entre los tratamientos estudiados. Sin embargo, para poder interpretar este indicador,  es necesario que el concepto medido en los diferentes estudios sea el mismo. No obstante, como acabamos de comentar, en el caso que nos concierne, es muy dudoso que las variables de efectividad de los diferentes estudios incluidos midan un mismo concepto. Asimismo, hay que señalar que no se determina la verdadera «d» de Cohen sino que la estiman a partir de la media y desviación estándar observadas en muestras empíricas; el tamaño y la homogeneidad de cada muestra influye por tanto en el valor de «d» calculado.

Finalmente, el comentado artículo termina con un análisis económico, que intenta relacionar el precio de las diversas AR-GAG comercialmente disponibles en España (coste) con la tasa de respuesta al tratamiento que alcanzan (efectividad). Evidentemente, la validez de una ratio  coste-efectividad depende de la validez de su numerador (el coste del tratamiento) y de la validez de su denominador (su efectividad).  También esta parte del trabajo contiene múltiples errores conceptuales y de cálculo, que se añaden a los del análisis de la efectividad ya comentados. Así, por ejemplo, se introduce un periodo homogéneo para la determinación de los costes (basado en el número de instilaciones administradas en las primeras 12 semanas de cada estudio) y unos periodos absolutamente heterogéneos para el cálculo de la efectividad (una tasa de respuesta alcanzada en un plazo que varía en función de la duración de cada estudio).

En resumen, debemos concluir que con el comentado artículo no hemos avanzado ni en el conocimiento sobre la eficacia de los AR-GAG en el tratamiento de la cistitis intersticial, ni mucho menos, en el conocimiento de su coste-efectividad. Siguen siendo necesarios estudios rigurosos que aporten luz a una patología todavía con muchos aspectos por descifrar.