La inclusión de pacientes mayores en los ensayos clínicos es limitada y los estudios sobre el tratamiento
hipolipemiante en esta población son escasos. No obstante, muchas guías de tratamiento consideran razonable iniciar
estatinas a dosis intermedias o altas para optimizar el perfil lipídico de esta población con factores de riesgo y eventos cardiovasculares.
El estudio PROSPER es uno de los pocos ensayos clínicos diseñados para pacientes mayores de 70 años. Ha demostrado que el uso de
estatinas reducía, respecto a placebo, la variable combinada de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal e ictus, sin embargo, este beneficio no se observó en la prevención primaria.
Por otra parte, está también el estudio IMPROVE-IT, que obtuvo resultados relevantes sobre la
combinación de estatina con ezetimiba, ha sido pionero al no considerar limitación de edad en la inclusión de pacientes.
Se observó que la combinación redujo en un 2 % el objetivo primario de muerte cardiovascular respecto a la monoterapia (32,7 % vs 34,7 %, IC 0,85-0,99, p=0,02) y en la población mayor de 75 años la reducción absoluta fue del 8,7 %, valor superior a la reducción en pacientes más jóvenes.
Prevención secundaria
La combinación de
estatinas y ezetimiba es una alternativa muy potente para controlar los niveles de LDL en pacientes mayores de 70 años que requieran
prevención secundaria y esta combinación debe considerarse cuando no se alcanza un valor objetivo de LDL con la
estatina en monoterapia o cuando la elevación de la dosis de la estatina produce efectos secundarios.
A pesar de estos datos, es importante reconocer que hay que
individualizar la dosis en función de sus características clínicas, la fragilidad y la toma concomitante de otros fármacos por las posibles interacciones, ponderando también la necesidad de reducción potencial del riesgo.
Valoración cardiovascular
Las personas mayores de 70 años deben recibir una valoración cardiovascular completa para estratificar su
riesgo cardiovascular y así establecer los objetivos de LDL que requiere.
Los que tienen
enfermedad cardiovascular ya establecida forman parte de un subgrupo de
muy alto riesgo cardiovascular. Por su parte, los que tienen enfermedad cardiovascular silente, el calcio coronario y la evidencia de placas ateroscleróticas significativas a nivel carotideo pueden modificar su riesgo cardiovascular, pero no se recomienda realizar medidas de rutina.
Asimismo, se debe realizar una búsqueda activa de enfermedades que pueden ser potenciales modificadores de su
riesgo cardiovascular, como son la depresión, enfermedades inflamatorias, EPOC, cáncer, enfermedad renal crónica o infecciones.
Enfermedades concomitantes
Los pacientes de mayor edad con frecuencia reúnen varias de estas enfermedades, en torno a un 50% de ellos presentan 5 o más
enfermedades crónicas coexistentes. Además, el paciente anciano suele presentar fragilidad, que es un factor que también hay que considerar.
Las guías de práctica clínica actuales no desaconsejan el tratamiento combinado en pacientes mayores de 70 años, pues no existe ningún ensayo clínico que contraindique su uso en esta población. Es cierto que se debe ser más cauto a la hora de prescribir diferentes fármacos, dado el aumento de interacciones medicamentosas y menores tasas de aclaramiento renal.
La combinación de
estatinas y ezetimiba se presenta como una posible alternativa a las estatinas de alta potencia o en dosis elevadas, cuando exista un problema de intolerancia o dificultades para reducir el cLDL en el anciano.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología Javier Fuertes Beneitez, Elena Mª Refoyo Salicio, Abraham López Ricardo, Jefferson Alberto Salas Castro y Jesús Alfonzo Velásquez Rodríguez, del Hospital La Paz, de Madrid; Miguel Ángel Simon García, Marta López Serna, Hugo Orellana Figueroa y el médico de Familia Francisco Javier Montero Parra, de Albacete, y Gonzalo Barge Caballero, Claudio Rivadulla Varela, Raquel Vázquez García y Pablo Fernández de Aspe, de A Coruña.
