El abordaje del dolor crónico debe ser multifactorial y marcar objetivos realistas

Cuando se habla de dolor crónico es difícil hacer generalidades, ya que se trata de un problema que afecta a pacientes con patologías muy diversas, y en el que además influyen multitud de factores. De esta forma, no es lo mismo hablar de un paciente con dolor crónico oncológico, que tendrá unas necesidades muy concretas, a hablar de los pacientes mayores con dolores musculoesqueléticos, que por norma general son los que más presencia tienen en consultas de Atención Primaria. Sin embargo, si en algo coinciden todos estos pacientes es que el dolor, una vez que se cronifica, puede mejorarse y controlarse, pero no puede curarse, por lo tanto, se trata de un tipo de dolor con el que se ha de enseñar a vivir a esos pacientes. Dolor oncológico Uno de los abordajes más complejos del dolor crónico son los casos que derivan de las secuelas de una enfermedad oncológica o incluso del mismo tratamiento. Se trata de casos que se ven más rápidamente, ya que estos pacientes pueden estar o bien en una situación de paliativos, y, por lo tanto, el paciente no cuenta con una amplia esperanza de vida, o bien se trata de largos supervivientes, que ya están dentro del sistema sanitario. En los primeros casos, el abordaje del dolor es igualmente paliativo, pero en muchas ocasiones resulta vital para mejorar la calidad de vida del paciente e incluso para que el propio paciente tenga una mayor percepción de vida. En el caso de largos supervivientes, hay que mencionar que ante la mejora de alternativas terapéuticas cada vez hay pacientes que viven más, y que el reto está en conseguir que también vivan mejor, por lo que son pacientes en los que es importante recurrir no solo al arsenal farmacológico, sino también a terapias intervencionistas si estas resultan necesarias. Difícil acceso a la unidad del dolor Pese a ello, el gran espectro del dolor crónico corresponde sobre todo a dolores articulares u osteomusculares, además de un porcentaje más pequeño de dolor neuropático. Estos casos son los que llevan a la Unidad del Dolor, en la mayoría de casos con un retraso de entre 6 meses y un año. Ante estos retrasos es habitual que a veces este tipo de pacientes recurra incluso a las urgencias hospitalarias en busca de alternativas. Pese a que se trata de patología no urgente, lo cierto es que estos pacientes llegan con altos niveles de ansiedad y precisan de la mejor respuesta posible. Buscar alternativas Teniendo en cuenta este contexto, la buena noticia es que  cada vez hay más avances  en el área del dolor crónico, y que los profesionales hacen una mayor apuesta no solo por las terapias farmacológicas, sino también por opciones más intervencionistas, además de buscar soluciones alternativas para pacientes complejos, como puede ser la radiofrecuencia o la neuromodulación. Incluso se recurre a otro tipo de estrategias que puedan, si no aliviar el dolor del paciente, al menos sí distraerle del foco del mismo, entre las que destacan la musicoterapia, el taichí o la natación. Pese a todo ello la realidad es que hay que trabajar con objetivos realistas, puesto que hay casos en los que lograr un 30% de reducción del dolor del paciente, o que mejore su calidad de sueño, ya será un caso de éxito. Asimismo, cabe destacar que hay casos que parecen no alcanzar una mejoría, y que pese a la aplicación de múltiples tratamientos, no parece posible reducir significativamente su escala de dolor. En estos casos, se recomienda derivar al paciente a un profesional que pueda hacer una valoración de cero, y no caer nunca en las etiquetas, ya que a veces un caso de lumbalgia al que se le deja de prestar la suficiente atención, puede ocultar algo más grave, como una metástasis. Un abordaje multifactorial Aún así, hay que aceptar que el dolor crónico es un problema multifactorial y que, en ocasiones, no todo depende del componente físico, sino de la parte psicológica y social, que precisa de un abordaje en profundidad y para el que no siempre se tiene tiempo en la consulta. Pese a ello, resulta importante insistir igualmente en otros factores, como en la educación para la salud, ya que muchas veces este tipo de dolores se asocian a otros factores, como un exceso de peso o un exceso de carga física, que sí pueden ser gestionados por el propio paciente. Es por ello que la propia predisposición del paciente también ha de ser un factor a tener en cuenta en el éxito o fracaso de cualquier intervención. Otra de las cuestiones que frena el tratamiento para el dolor es el componente cultural de cada paciente. Hay personas que se acostumbran a vivir con el dolor y tienen miedo al cambio, por lo que exponen reticencias a la prueba de tratamientos alternativos. Igualmente, existe mucho desconocimiento en cuanto a los tratamientos con opioides, y es necesario mejorar la información que los pacientes tienen sobre los mismos. Marcar prioridades Teniendo en cuenta todos estos factores, hay pacientes que deben ser prioritarios, como son aquellos que llegan a consulta con un dolor agudo, y que están a tiempo de evitar que el mismo se cronifique. Es en estos pacientes en los que las listas de espera y los tiempos juegan en contra, en los que será especialmente importante acertar con el tratamiento y buscar rápidamente alternativas de no ser el caso. Por último, hay que recordar que no solo se trata de conseguir un buen tratamiento de inicio, sobre todo de realizar un buen seguimiento. Los tratamientos para el dolor pueden ser de por vida, y muchas veces no están exentos de efectos secundarios, por lo que será necesario contar con un equipo multidisciplinar que pueda atender las necesidades que vayan planteando este tipo de pacientes.   Han participado en la elaboración de este artículo los Dras. Claudia Cruz, del Servicio de Cuidados Paliativos ICO de Girona;  Núria Bas, del Servicio de Rehabilitación CAP Güell (Girona); Natalia Corretge, del Servicio de Anestesia del Hospital Santa Caterina (Girona); Martina Gómez, del Servicio de Urgencias del Hospital Santa Caterina (Girona); y Verónica Viñas del centro de Atención Primaria en CAP Salt (Girona).