El abordaje del dolor crónico en el paciente anciano debe realizarse desde un enfoque de valoración geriátrica integral

Al hablar del dolor en el anciano, lo primero que viene a la cabeza es el que cada vez hay un mayor número de pacientes afectados en consulta debido a la población cada vez más envejecida. Hace 10 años, la edad media de los pacientes añosos se situaba entre los 79-80 años y ahora la media es de 85-86 años. Esto hace que el dolor en este tipo de pacientes sea de larga evolución derivando en cronificación y, por lo tanto, haya que replantearse su manejo, según comentan los especialistas reunidos en el encuentro sobre el Dolor en el paciente anciano, celebrado en Madrid. Los asistentes indicaron que el perfil del paciente mayor con dolor crónico más prevalente en sus consulta sería un paciente mujer y con alta comorbilidad:  obesidad, HTA, diabético, con anticoagulación y la patología más frecuente que cursa con dolor sería la osteoarticular, que es el motivo por el que suelen consultar. En general, presenta una comorbilidad de siete y ocho patologías, con la correspondiente polifarmacia. En este perfil de paciente mayor, la causa más frecuente de consulta es la afectación en las actividades de la vida diaria derivada del dolor. Por lo general, piensan que el dolor es algo que conlleva el envejecimiento y consultan por falta de funcionalidad. Afectación psicológica y funcionalidad en el dolor En este contexto, es clave contemplar el perfil psicológico y la funcionalidad, que influye en la percepción del dolor. “Por culpa del dolor, el paciente se ve afectado en su actividad diaria. El componente psicológico del dolor es un factor que afecta a la percepción del mismo y a la recuperación del paciente. Dolor, disnea y ansiedad son las tres ruedas de la falta de movilidad”, destacan los participantes de la reunión Los especialistas participantes en la reunión demandan una mayor formación respecto al dolor, afectación en calidad de vida y manejo de expectativas. Prevenir la fragilidad Con respecto a la fragilidad, los profesionales sanitarios comentan que es un síndrome dinámico que se relaciona con la historia natural de la enfermedad; de ahí, la importancia de la detección precoz. Existen diferencias claras entre fragilidad y comorbilidad. La fragilidad puede acabar con una dependencia, en función de la capacidad funcional. Por eso, es clave conocer el grado de fragilidad a través de las herramientas disponibles que analizan el grado de debilidad muscular, pérdida de peso, fatiga… o las que miden la fuerza y la  funcionalidad, entre las que destacan las pruebas de stand and go (levántate y anda) o la presión en la mano, entre otras. Hay que prevenir la fragilidad para evitar el dolor; no al revés, con el seguimiento a largo plazo relacionado, combinándolo con un abordaje precoz de la fragilidad, para evitar discapacidad, caídas,etc. Valoración del dolor Los participantes en la reunión comentaron que hay pocas escalas específicas para valorar el dolor. En las consultas, bien sean de Traumatología o de Primaria, en la entrevista  con el paciente se intenta abordar más la limitación que produce el dolor que el dolor en sí. Sin embargo, desde la Geriatría se puede hacer una  valoración geriátrica integral  más específica y global del paciente mayor, analizando su situación funcional e instrumental. Pero no se puede dejar a un lado la escala afectiva, para valorar la depresión o ansiedad que puede modificar el dolor. Abordaje del dolor El reto del abordaje dolor crónico en el paciente mayor se basa en las diferencias o cambios fisiopatológicos, la alta comorbilidad y polimedicación, fragilidad, la alteración de la funcionalidad que se da en este rango de edad. Por eso, respecto al tratamiento farmacológico es necesario individualizarlo en cada paciente para evitar las interacciones, y lo recomendable es empezar a dosis bajas y valorar el aumento de las mismas. Una premisa a tener en cuenta al tratar a estos pacientes es que en los mayores la farmacocinética y farmacodinámica está alterada. Los asistentes comentan que a la hora de instaurar un tratamiento siguen la escala analgésica de la OMS, con rotación de opioides. “Aunque es complicado por la polifarmacia, la baja adherencia, y la pérdida de seguimiento de muchos pacientes”, puntualizan los especialistas. Por ello, el manejo de expectativas, marcar objetivos comunes y conseguir el compromiso del paciente es clave para el éxito del tratamiento. “Debemos aunar nuestros esfuerzos desde una visión multidisciplinar para mejorar el manejo del paciente mayor con dolor crónico”, concluyen los participantes en la reunión. Han participado en la elaboración de este artículo María Estela Garrido Álvarez, médico de Familia en el Centro de Salud Canal de Panamá; Santiago Ruiz Grima, geriatra en la Residencia de Colmenar Viejo; Rafael Carbonell Escobar, traumatólogo en el Hospital Universitario de La Princesa; Francisco Javier Ortega García, traumatólogo en el Hospital Universitario 12 de Octubre, y Luis García Sánchez-Molina, médico de Familia en el Centro de Salud Villa de Vallecas.