El acceso a la innovación en diabetes: más recursos económicos y humanos

Al igual que ocurre con la mayor parte de las patologías crónicas, las asignaturas pendientes en el acceso a las innovaciones en diabetes son la equidad y la medición de los resultados. Los expertos están de acuerdo en que para incorporar las novedades tecnológicas, farmacológicas y de gestión, es necesario realizar una mayor inversión económica y acompañarla de un aumento de los recursos humanos. Estas cuestiones han sido abordadas en el Coloquio ‘Acceso a la Innovación en Diabetes’, organizado por Grupo SANED, editor de la Revista EL MÉDICO, en colaboración con Abbott. En la reunión han participado representantes de las Administraciones públicas autonómicas, médicos y pacientes. El acceso a la innovación en diabetes ha sido el tema central del Coloquio organizado por el Grupo SANED en colaboración con Abbott. En él, las diferentes circunstancias de cada comunidad autónoma han sido definidas por Vicente Alonso Núñez, director general de Asistencia Sanitaria del Servicio Extremeño de Salud (SES); Siro Lleras Muñoz, jefe de Servicio de Coordinación Asistencial Sociosanitaria y Salud Mental de Castilla y León; María Asunción Martínez Brocca, directora del Plan Integral de Diabetes de Andalucía, y Francisco José Pomares Gómez, director del Plan Integral de Diabetes de la Comunidad Valenciana. También han intervenido Sonia Gaztambide, presidenta de la Fundación de la Sociedad Española de Diabetes (SED), y Andoni Lorenzo, presidente de la Federación Española de Diabetes (FEDE). A la hora de abordar este tema, se han puesto sobre la mesa, entre otros aspectos, los plazos de acceso y la equidad en la misma, así como las experiencias de las distintas autonomías. Para Sonia Gaztambide uno de los principales escollos “son las desigualdades entre las comunidades autónomas (CC.AA.), desde la educación sanitaria y terapéutica, hasta el desigual acceso a tiras reactivas y, en general, a las nuevas tecnologías”. Según ha recalcado la presidenta de la Fundación SED en el encuentro, esas diferencias se dan, incluso, dentro de una misma comunidad autónoma. “El problema, bajo mi punto de vista, es la ausencia de un registro nacional de las actividades realizadas. No sabemos, por ejemplo, en qué centros de Atención Primaria se realiza educación sanitaria. No hay datos por comunidades, y menos en un registro nacional. Igualmente, no existe información de la educación programada que se realiza en Atención Especializada”. Por el contrario, sí existen registros de los programas de pacientes activos o pacientes expertos, ha comentado, “de los que se conocen el número de participantes, pero se desconoce su eficacia”. Gaztambide ha reivindicado la interoperabilidad entre las historias electrónicas compatibles. En su opinión, “sería muy interesante realizar un volcado de los contenidos de los diferentes sistemas de medición de la glucosa a la historia del paciente en un formato determinado y común. Si no se registra la información, ¿cómo es posible innovar sin saber lo que se hace?”, se ha preguntado. En cuanto al plazo de acceso a la innovación en el caso de la diabetes es más o menos el mismo que en otras áreas terapéuticas. “En general, los fármacos innovadores tardan unos dos años y medio en llegar al paciente en cualquier especialidad”, ha asegurado Sonia Gaztambide. Una de las principales propuestas de Extremadura ha sido precisamente en esa misma línea: “mejorar la equidad en el acceso a la innovación de cualquier persona diabética”, según ha explicado Vicente Alonso Núñez, director general de Asistencia Sanitaria de la Junta. “Creo que hay un antes y un después desde que las asociaciones de pacientes se han empoderado, han buscado la ayuda de otros iguales y han exigido mejoras a las Administraciones”. Por ello, ha considerado “el papel activo del paciente” como uno de los principales factores de innovación en diabetes. También “está cambiando el tratamiento”, sobre todo gracias a los nuevos fármacos, “que tienen sus luces y sus sombras”. Además, ha destacado las innovaciones tecnológicas que ayudan al control y la medición de la glucosa en líquido intersticial. Respecto a los nuevos fármacos antidiabéticos, ha resaltado su mecanismo de acción complementario que permite tratar a cada paciente de una forma mucho más individualizada. “Está claro que los nuevos medicamentos suponen un encarecimiento de la factura. Además, el manejo de estos antidiabéticos es bastante más complejo que lo anteriores, por lo cual hay que tener cierta prudencia antes de prescribir estos fármacos a todos los grupos de pacientes de manera rápida y general. Todavía no conocemos los datos de seguridad a largo plazo, y hay que tener en cuenta su impacto económico. En conclusión, estamos a favor de los nuevos medicamentos, pero con prudencia y con conocimiento de uso de cada uno de ellos”. En cuanto a la gestión de la enfermedad en su comunidad autónoma, Vicente Alonso ha indicado que tiene “muchas esperanzas y expectativas en las unidades tecnológicas asistenciales”, y el objetivo es centralizar en cuatro áreas la atención a todos los pacientes que inicialmente necesiten cualquiera de las nuevas tecnologías (bombas, sensores, etc.), y reducir las posibles inequidades en el acceso a las innovaciones tecnológicas. En estas unidades multidisciplinarias se realiza la formación, y permiten tener un control a distancia del paciente, independientemente del lugar donde resida. “En los próximos años se van a producir muchas innovaciones disruptivas en el campo de la diabetes gracias a los nuevos avances biomédicos que cambiarán sustancialmente la asistencia actual. Debemos incorporar estos avances sin poner en riesgo la sostenibilidad del sistema sanitario público, entre todos, incluidas las empresas que buscan un lícito retorno de sus inversiones”, ha comentado Vicente Alonso. En su intervención, María Asunción Martínez Brocca, directora del Plan Integral de Diabetes de Andalucía, ha destacado “el gran potencial en el ámbito organizativo” que suponen los hospitales de día de diabetes, que se caracterizan por su flexibilidad. “Estos hospitales tienen una filosofía de servicio y de disposición al área para la cual están diseñados, y no son dispositivos paralelos a la consulta de atención hospitalaria. Por tanto, son accesibles para Atención Primaria, Urgencias, etc.”. Según ha comentado, los hospitales de día de diabetes permiten una atención multidisciplinar gracias al trabajo de facultativos de Endocrinología, Enfermería y auxiliares. En fase de pilotaje también hay hospitales de día pediátricos, en los que el facultativo referente es el pediatra. En general, “se están obteniendo buenos resultados como la disminución de ingresos por descompensación de la diabetes, así como una elevada satisfacción por parte de los profesionales, los pacientes y sus cuidadores”, ha señalado la responsable del plan andaluz. Aparte del hospital de día, María Asunción Martínez ha hablado del Programa de Detección Precoz de la Retinopatía Diabética como otra innovación organizativa del Plan de Diabetes. Según el Servicio Andaluz de Salud, hasta abril de 2018 un total de 424.648 personas con diabetes se habían sometido a una retinografía digital. En la actualidad, la cobertura del programa alcanza al 95 por ciento de la población diana a la que se dirige, es decir, pacientes con diabetes a los que no se les ha diagnosticado este problema en la visión. En total, y hasta la fecha indicada, se han detectado lesiones de retinopatía diabética en casi 50.000 casos, que han sido derivados a Oftalmología. Asunción Martínez ha explicado que se ha producido un importante cambio de roles al disponer de una herramienta digital como la retinografía, junto con el empleo de la historia digital compartida. El personal de Enfermería de los centros de salud y de las Unidades de Endocrinología realizan las retinografías, con tres fotografías de cada fondo de ojo. El médico encargado del cribado, que suele ser el de Familia, y en ocasiones el endocrino, se encarga de interpretar los resultados, y las imágenes consideradas patológicas o dudosas se transfieren al oftalmólogo de referencia. “El médico de Atención Primaria filtra a los pacientes con esta patología y deriva la fotografía, no al paciente. Por tanto, el gran peso del cribado de la retinopatía diabética está en los centros de salud y en los médicos de Primaria. El gran valor de esta iniciativa es que el paciente ya no tiene que desplazarse al hospital para realizar la prueba”. En tercer lugar, María Asunción Martínez se ha referido a la incorporación progresiva de las tecnologías aplicadas a la diabetes, como los sistemas de infusión de insulina o las bombas de insulina y, más recientemente, la monitorización continua de la glucosa y la monitorización flash (1), y ha destacado que “es posible ofrecer una atención y favorecer un autocuidado radicalmente distintos. En el futuro llegarán nuevas innovaciones tecnológicas que aportarán una mejor calidad de vida a estos pacientes”. En cuanto a los puntos de mejora, María Asunción Martínez ha destacado, como ya se hiciera en otras intervenciones, “la desigualdad en el acceso”. Existe una variabilidad enorme en la implantación de estas innovaciones, y “observamos que en algunas áreas esta implantación es altísima, mientras que en otras es muy escasa. Esta realidad es una de nuestras debilidades”. También ha hablado de “retos de futuro” en el ámbito de la diabetes: “A pesar de tener Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) tan avanzadas, nos faltan muchas herramientas de ayuda en la toma de decisiones. Además, debemos buscar fórmulas alternativas a la visita física del paciente a la consulta. Estamos utilizando tecnología del siglo XXI con modelos de atención de los años 60. De hecho, los pacientes ya nos están pidiendo asistencia por videoconferencia, WhatsApp, correo electrónico, etc., pero no somos capaces de dársela. Gracias al empleo de las nuevas tecnologías, también podremos intentar que los pacientes adquieran hábitos de vida más saludables”. Guía de actuaciones en Castilla y León Siro Lleras Muñoz, jefe de Servicio de Coordinación Asistencial Sociosanitaria y Salud Mental de Castilla y León, ha comentado que esta comunidad no tiene un plan estratégico en diabetes, pero en 2011 se realizó una guía de actuaciones para adaptar la Estrategia del Sistema Nacional de Salud (SNS). “El año 2019 es crítico, porque nos estamos replanteando las líneas estratégicas de la diabetes en Castilla y León. El Plan de Salud aprobado en 2018 recoge todas las líneas de acción en la diabetes, pero en los próximos meses queremos plantear una serie de prioridades en función del impacto en la calidad de vida de los pacientes, en la eficiencia del sistema y en los resultados en salud”. Para llevar a cabo esta planificación se creará un grupo de trabajo con endocrinos, médicos de Familia, enfermeras, gestores, directivos y, en general, “todos los que tienen algo que decir y participan en el proceso, incluidos también los pacientes”, ha dicho Lleras. Asimismo, ha ligado el abordaje de la diabetes con la actualización de la cartera de servicios del primer nivel asistencial de Castilla y León: “Queremos utilizar esta herramienta de la cartera de servicios como motivador de la Atención Primaria. La idea es definir qué se puede y qué se debe hacer en este ámbito asistencial. Una de las recomendaciones ya incluidas en la actualización de la cartera de servicios se refiere al cribado de la diabetes tipo 2. Se trata de recomendaciones basadas en la evidencia, y, por tanto, hay que definirlas y, sobre todo, hay que aplicarlas”. Esta revisión también plantea que desde Primaria, fundamentalmente, se deben hacer intervenciones sobre el estilo de vida, educación en grupo, etc. Al igual que en Andalucía, desde Castilla y León se ha comenzado el programa de cribado de retinopatía diabética, que todavía está en su primer año de experiencia piloto en determinadas áreas sanitarias de Valladolid y Palencia, mediante equipos de retinografía digital instalados en ocho centros de salud. El proyecto cuenta con la colaboración del centro de lectura de la Universidad de Valladolid a través de su Instituto de Oftalmología. El responsable de Coordinación Asistencial Sociosanitaria también ha hablado del Proyecto ‘Paciente Activo’ en Diabetes Tipo 2, donde el usuario es corresponsable de su cuidado: “Fomentar el autocuidado del paciente crónico es una de las misiones de los profesionales. Los pacientes formados y activos transmiten a otras personas sus habilidades y aptitudes. Para ello, se debe formar antes a los profesionales, que forman a su vez a los pacientes, mediante sesiones de formación reglada. Es un nuevo proyecto para atender al paciente crónico pluripatológico, al igual que las nuevas tecnologías, que permiten, por ejemplo, el seguimiento remoto de los pacientes en su domicilio”. Valencia, primer plan autonómico de diabetes La Comunidad Valenciana fue la primera autonomía que aprobó un Plan Integral de Diabetes, en 1996, como ha recordado Francisco José Pomares Gómez, coordinador del Plan para la Asistencia Integral al Paciente con Diabetes de esta comunidad. “Con este planteamiento se vertebró la actual asistencia sanitaria en diabetes, en la que se prima la asistencia al paciente con diabetes tipo 2 en Atención Primaria. También hay unidades de diabetes de referencia dependiendo de la complejidad de la patología”. Valencia ha diseñado su propia Estrategia de Diabetes 2017-2021, alineada con el Plan Nacional, y que tiene siete pilares fundamentales: la prevención, el diagnóstico precoz, el proceso asistencial integrado de diabetes mellitus, la diabetes en la gestación, la optimización de nuevas tecnologías, la equidad asistencial y la formación e investigación. En cuanto al proceso asistencial en la Comunidad Valenciana, Francisco José Pomares ha hablado de la creación de unidades funcionales integradas de diabetes, en las que participan médicos, Enfermería y otros profesionales, como farmacéuticos y órganos de dirección de los departamentos. Otro elemento destacado es la consulta de transición del adolescente con diabetes tipo 1. Y dentro del proceso asistencial, se ha creado el Programa de Educación Terapéutica a Personas con Diabetes, que pretende dar protagonismo al paciente en el abordaje de su enfermedad y optimizar el uso de las nuevas tecnologías. Para implicar a los profesionales en la gestión, Pomares ha anunciado la creación de un cuadro de mando de diabetes accesible para los profesionales. El objetivo es implicar a las unidades funcionales integrales de diabetes y conocer los resultados por departamentos, con sus áreas de mejora. Durante la reunión, Francisco José Pomares ha mostrado un mapa de las áreas de exclusión social de la Comunidad Valenciana, e indicó que la mayor prevalencia en diabetes se corresponde con estas zonas. “Entre la población gitana hay un 14 por ciento de prevalencia en diabetes diagnosticada, el doble del resto de la sociedad. Tenemos que trabajar para mejorar estas estadísticas”. Respecto a la formación, ha explicado que la Comunidad Valenciana ha hecho intervenciones con el personal docente. El Programa de Educación Terapéutica a Personas con Diabetes tendrá una parte de formación online y otra presencial, y otra fase de implementación. “Los avances tecnológicos deben estar unidos a una formación”, ha señalado Pomares. Innovación en la propia asociación de pacientes “Cuando hablamos de innovación, nos solemos referir a las novedades en tecnología y tratamiento. Yo también he querido innovar en otro aspecto, en el sentido de que a la asociación de pacientes no se nos vea como una entidad que exige, sino que acompaña. Esta percepción ya se está cambiando. Estamos en contacto con todas las asociaciones de FEDE, que son muchas, para informarles de que nuestra función es hablar con las organizaciones médicas, Enfermería, etc., para explicarles que los pacientes también somos ciudadanos. No siempre tenemos la razón, pero nos gustaría que nos explicaran el porqué ciertas cosas no se hacen. Somos personas razonables y entendemos que todo no se puede conseguir”. De esta forma Andoni Lorenzo ha expresado el deseo de las asociaciones de pacientes con diabetes de formar parte del abordaje integral de la enfermedad. Otro factor relacionado con la innovación del que ha hablado Andoni Lorenzo es su universalización, y ha indicado que las asociaciones de pacientes no pretenden que las novedades se queden en un coto reducido de la población, como está ocurriendo en la actualidad con toda la innovación que está relacionada con la diabetes. En cuanto a la formación del paciente, considera que es fundamental “para comprender qué es el flash o el sensor, o cualquier aparato nuevo de medición”. Según la información aportada por Andoni Lorenzo, el 80 por ciento de los pacientes no está al tanto de la innovación, y para mejorar esta cifra es necesario abordar la innovación en Atención Primaria. Como ha lamentado, hay un núcleo de población que no tiene acceso a la innovación, a la formación y a la información, y esto repercute en su calidad de vida. Una vez más, la falta de equidad también ha sido criticada por el presidente de FEDE, quien ha señalado que los pacientes no entienden que en unas comunidades se incorporen unas novedades, y en otras, no (el País Vasco fue la primera comunidad en la que se implantaron los sensores flash hace más de un año; sin embargo, la financiación en niños en las comunidades de Madrid y Galicia está empezando actualmente). Las asociaciones de pacientes han indicado que el reconocimiento de la financiación a nivel nacional, consensuada con todas las CC.AA., supondrá un aumento de la calidad de vida tanto de los menores como de sus cuidadores. Andoni Lorenzo también se ha mostrado satisfecho con esta unificación de criterios, pero ha recordado que ahora queda en manos de las CC.AA. hacer efectiva la financiación en adultos en las condiciones más equitativas posibles, para evitar que se reproduzcan las inequidades que se han producido en la población infantil. Por su lado, Sonia Gaztambide ha contado la experiencia durante los seis primeros meses de uso del medidor flash en el País Vasco, donde se empezó ofreciendo la tecnología a menores de 18 años con diabetes tipo 1 y luego, progresivamente, se ha ampliado a colectivos de adultos, como embarazadas, pacientes con hipoglucemias frecuentes, trabajadores con profesiones de riesgo y personas con discapacidad. Aumento de recursos humanos Otra cuestión paralela que se ha tratado durante el Coloquio ha sido planteada por Vicente Alonso Núñez, vinculada a de la incorporación de las innovaciones. Según ha indicado, el incremento de los recursos tecnológicos no va aparejado a un aumento de recursos humanos. Siguiendo con el mismo ejemplo, ha dicho que la universalización del sistema flash implica no solamente su prescripción, sino también la formación, el seguimiento, etc. También ha asegurado que los profesionales a veces son reacios a la utilización de nuevos dispositivos por la posible sobrecarga en su actividad asistencial. Por su parte, María Asunción Martínez ha criticado que el debate se enfoque en la cuestión económica, ya que, en su opinión, es necesario centrarse en otras cuestiones como la medición de los resultados en salud o en la organización adecuada de los equipos. La importancia de las organizaciones en el acceso a la innovación ha sido corroborada por Siro Lleras, quien ha hablado de la necesidad de que el Ministerio de Sanidad, las CC.AA., los pacientes y todos los organismos implicados sean capaces de hacer una planificación general a 3-4 años y definir cuáles son los criterios que se van a manejar. “A veces no se trata solo de seguir las evidencias científicas, sino que también hay que atender las necesidades sociales”, ha dicho. Estrategia Nacional de Diabetes La Estrategia Nacional de Diabetes ha sido otro motivo de debate, y Andoni Lorenzo se ha extrañado de que se trabaje con los datos de solo seis CC.AA. que los entregaron hace ya cuatro años. Los expertos coinciden al señalar que falta continuidad en los trabajos de la Estrategia, cuyos expertos se reunieron por última vez en julio de 2018. “Han pasado siete años desde la última revisión, a pesar de que el Ministerio se había comprometido a hacerlo cada cinco años”, ha lamentado Sonia Gaztambide, quien ha añadido: “La revisión de la Estrategia debe ser más frecuente, al menos cada dos años. Si se hace cada seis, la información que se obtiene se queda obsoleta, porque en ese periodo de tiempo es seguro que el panorama ha cambiado”. Asunción Martínez, por su lado, considera “indispensable conocer los resultados en salud con una visión a largo plazo”. “Los datos de mortalidad van con un decalaje de casi dos años, y no es un problema del Ministerio, sino que es algo que nos ocurre de forma local. Para mí ha sido muy útil la recogida de datos que han hecho las Administraciones, aunque solo se incluyan datos de seis comunidades, porque nos ha servido para ver en fotografía la evolución de las tendencias de mortalidad o de complicaciones como la amputación por pie diabético”. Según estos datos, y a pesar de los amplios márgenes de mejora, se ha observado que en los últimos 15 años los índices de mortalidad y de ingresos por causas relacionadas con la diabetes han mejorado. Nota (1) El sistema flash de Monitorización de la Glucosa FreeStyle Libre es un sistema de monitorización de la glucosa en líquido intersticial basado en una tecnología de sensores que permite que el paciente, mediante un sencillo escaneo, pueda ver sus valores actuales de glucosa, el histórico de las ocho horas anteriores y la tendencia de la evolución de su glucosa en los próximos minutos. Está indicado para medir los niveles de glucosa en el líquido intersticial en personas (de cuatro años o más) con diabetes mellitus, incluidas las mujeres embarazadas. El sistema está diseñado para utilizarse en lugar de las pruebas de glucosa en sangre para la autogestión de la diabetes. El sensor tiene una duración de 14 días, y no necesita ni calibración ni codificación, y se adhiere a la parte superior del brazo. En septiembre de 2018, el Ministerio de Sanidad anunció que el Sistema Nacional de Salud financiaba los sistemas de monitorización de glucosa mediante sensores (tipo flash) a los menores de 18 años con diabetes tipo 1 que requieran múltiples dosis de insulina (MDI) (tanto los que se tratan con inyecciones de insulina como con sistemas de infusión subcutánea continua de insulina) y más de 6 controles de glucemia al día. Se calcula que esta medida beneficiará en España a 13.250 menores. El 15 de noviembre de 2018 el Ministerio anunció el acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud para la introducción en la Cartera Básica de esta prestación para los adultos. Se trata de adultos con diabetes tipo 1 que necesiten MDI y requieran más de seis controles al día. Se han establecido cinco grupos de prioridad: 1) personas con discapacidad visual o limitaciones funcionales graves; 2) pacientes con hipoglucemias de repetición; 3) embarazadas; 4) pacientes con niveles de HbA1c no controlados (>7,5%); 5) pacientes con niveles de HbA1c controlados (<7,5%). A estos grupos de adultos se suman los menores de 18 años con diabetes tipo 1 que requieren MDI y más de seis controles al día, para quienes ya está en vigor la financiación. Educador en diabetes o educador en cronicidad La presidenta de la Fundación SED ha abogado por la aceptación del perfil profesional del educador en diabetes por parte del Ministerio de Sanidad. Esta cuestión también preocupa especialmente a Vicente Alonso, quien se ha referido a que los sindicatos suelen estar en contra de la creación de bolsas específicas con perfiles profesionales para este supuesto y consideran que se debe resolver a través de las especialidades de Enfermería. “Yo llevé personalmente este perfil a la mesa sectorial para constituir bolsas de trabajo específicas para sustituciones, etc. Las centrales sindicales defienden que se creen las categorías a través de las especialidades de Enfermería. Es una cuestión que se está dilucidando de forma muy lenta, a pesar de las altas necesidades. Tenemos algunas bolsas de características especiales, como, por ejemplo, para UCI o para diálisis, y queríamos implementar alguna más, entre ellas la de educación diabetológica, pero no lo hemos conseguido. Cuando se produce una baja laboral, la persona sustituta no suele tener ninguna formación en este campo”. En esta línea, Sonia Gaztambide ha relatado que en alguna ocasión ha tenido que suspender un curso formativo porque la enfermera sustituta no estaba suficientemente formada. La cuestión es que los profesionales de Enfermería reclaman esa plaza por vía de oposición. Todos los asistentes reconocen que se trata “de un tema complejo”, pero hay una percepción de que esas competencias deben recaer en personas expertas e implicadas en diabetes. Los expertos participantes en el Coloquio coinciden al señalar que casi todos los actores relacionados con la diabetes, salvo las direcciones de Enfermería, están de acuerdo en la aprobación del perfil profesional del educador en diabetes. Incluso algunas enfermeras también estarían a favor, si bien en este punto se ha hablado de los intereses profesionales y los derechos de cada colectivo. La directora del Plan de Diabetes de Andalucía, María Asunción Martínez, se ha referido a un proyecto en fase de pilotaje: el reconocimiento de competencias expertas para los enfermeros que trabajan en diabetes. “Tenemos un proyecto de definición de Enfermería de práctica avanzada en diabetes, que es el nombre con el cual han definido esta categoría”, ha comentado. Y puntualiza que “no se trata de ningún privilegio, sino de reconocer unas competencias que son necesarias”. Andoni Lorenzo ha lamentado que las decisiones no las tomen los expertos en diabetes, sino gestores que buscan una figura polivalente en Enfermería. “Hace tres meses el Ministerio ha tumbado todo el tema de acreditaciones en el que llevábamos trabajando con Enfermería más de dos años. El Ministerio propone la figura de la enfermera especializada en cronicidad, lo que supone polivalencia, pero la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no tiene nada que ver con la diabetes”. Francisco José Pomares ha observado que incluso en el ámbito de la Enfermería hay profesionales que no defienden la necesidad de formación específica para alcanzar el reconocimiento de educador o educadora de diabetes, ya que consideran que cualquier profesional de Enfermería, por el hecho de serlo, ya está capacitado para esta función al final de su ciclo formativo universitario. Por su parte, Asunción Martínez ha encontrado “dificultades a nivel de sindicatos, fundamentalmente”. “El principal problema ha sido que desde los propios sindicatos reconozcan los puestos singularizados como un paso intermedio a la especialización. No podemos estar esperando cinco años, porque los progresos llegan muy rápido. Resulta frustrante”. En este tema, Siro Lleras distingue entre varias vertientes: “Por una parte está la educación, que, efectivamente, en principio puede realizar una enfermera experta con competencias avanzadas en formación de pacientes en grupos, ya sea de diabetes o de otras patologías. Sin embargo, por nuestra experiencia en hospitales, la educación en diabetología tiene su propio perfil. Los problemas surgen en el ámbito laboral. En el Clínico de Valladolid hay varias enfermeras que se dedican a educación diabetológica. Tienen una gran experiencia, hacen cursos de formación a otras enfermeras y la satisfacción de los pacientes es muy alta. Esta experiencia es trasladable a otras áreas y a otros hospitales. El conflicto comienza cuando quieres hacer esto de forma universal, porque tal vez no se puede hacer extensivo”. En este punto, Siro Lleras plantea una cuestión: “¿La enfermera de educación diabetológica debería tener un perfil en Atención Primaria?”. Francisco José Pomares hace esta distinción: “Tiene que haber un nivel avanzado para cuando derivamos al paciente a las unidades de diabetes o a Atención Especializada, no solamente médica, sino también en Enfermería. Luego hay una educación terapéutica con un nivel más básico, que es el que tiene que hacer Atención Primaria. En cualquier caso, tenemos que capacitarla igualmente y debemos diseñar un programa estructurado”. Asunción Martínez indica que la falta de consenso se produce ante la duda de si es necesario un perfil o un puesto singularizado para una enfermera de Atención Primaria que haga educación diabetológica. En este caso, es más partidaria de una Atención Primaria transversal con una Enfermería capacitada para asumir al paciente crónico, y con una formación adecuada en diabetes. Para Andoni Lorenzo, la aprobación de la figura de enfermera educadora es una asignatura pendiente: “Llevo cuatro años siendo presidente de FEDE, y la primera obligación que me pusieron fue el reconocimiento de la enfermera educadora, pero todavía no lo hemos conseguido”.