La historia natural del cáncer de próstata puede ser variable en los distintos pacientes, desde ser una enfermedad clínicamente no significativa, permaneciendo asintomático el resto de su vida, a ser una enfermad muy agresiva que provoca metástasis, progresión de la enfermedad y muerte.
Por ello, es
muy importante identificar a los pacientes que se van a beneficiar de un tratamiento curativo para evitar un sobrediagnóstico, que conllevará la posibilidad de sobretratamiento en aquellas personas con un cáncer de próstata con mínimas probabilidades de progresar poniendo en riesgo su vida, con el fin de evitar los efectos perniciosos de esos tratamientos.
Categorías
La mayoría de las guías establecen los
grupos de riesgo en función del estadio clínico según la clasificación TNM (establecido según el tacto rectal y la ecografía transrectal), el PSA al diagnóstico y el grado de diferenciación anatomopatológico del tumor en las biopsias (clasificación de Gleason agrupada en los grupos de la ISUP). Establecen tres grados en función del riesgo de progresión de la enfermedad a lo largo de su Historia Natural. La guía de la NCCN además incluye otros factores como son el número de biopsias positivas con respecto al total de biopsias tomadas, el porcentaje de tumor en cada biopsia y la densidad de PSA (relación entre el PSA al diagnóstico y el volumen prostático). Conforme más bajo sea su riesgo, más baja será la probabilidad de que el cáncer de próstata progrese y se disemine.
Los pacientes se clasifican en bajo riesgo cuando su PSA es menor de 10 ng/ml, el estadio clínico es T1, descubierto por PSA elevado (T1c) o tras una RTU o adenomectomía prostática (T1a/b), sin palparse (tacto rectal normal) y sin ver lesiones en la ecografía transrectal, o T2a (tumor que clínicamente se ve o se palpa afectando a menos de la mitad de un lóbulo prostático) y en las biopsias aparece un Gleason 6 (ISP 1).
En las guías de la NCCN hacen un apartado denominando pacientes de muy bajo riesgo a aquellos pacientes con un tumor T1c, PSA menor de 10 ng/ml, un ISUP 1 en las biopsias y además aparece en menos de tres biopsias obtenidas durante una tanda de biopsias, afecta al 50% o menos de cada una de las biopsias que son positivas y presenta una densidad de PSA menor a 0.15.
Sobretratamiento
En los pacientes con cáncer de próstata localizado de bajo riesgo y esperanza de vida mayor de diez años, el objetivo primordial es evitar el sobretratamiento; por ello, se debe
plantear la opción de vigilancia activa en todos los pacientes asintomáticos.
La vigilancia activa se considera un tratamiento con intención curativa, y consiste en un programa estrecho de seguimiento con el fin de evitar o retrasar, en la medida de lo posible, el tratamiento y sus efectos indeseables sin comprometer los resultados oncológicos, tratando con radioterapia o cirugía radical únicamente a los pacientes que presenten evidencia de progresión tumoral y se reclasifiquen en un grupo mayor de riesgo o bien para aquellos que deseen un tratamiento radical tras explicar el balance entre el riesgo de toxicidad y el beneficio en prevención de la progresión de la enfermedad.
Opciones terapéuticas
La prostatectomía radical, en cualquiera de sus vías de abordaje (abierta, laparoscópica o asistida por robot), es el tratamiento radical más empleado en este escenario. Consiste en la extirpación completa de la próstata y las vesículas seminales. En los pacientes con cáncer localizado de bajo riesgo no es necesario asociar
linfadenectomía.
Los
efectos adversos más importantes de la cirugía son la incontinencia urinaria (presente entre el 4 y el 31% de los pacientes) y la disfunción eréctil (que afecta a entre el 50 y el 90% de los enfermos). En estos pacientes de bajo riesgo, en los que a priori no se compromete el resultado oncológico de la cirugía, se debe intentar la disección por un plano próximo a la cápsula prostática y evitar el uso de electrocauterización para evitar dañar las bandeletas neurovasculares, y realizar una disección cuidadosa de la glándula sin lesionar el esfínter urinario externo para minimizar el riesgo de aparición de estas secuelas.
La radioterapia externa es otra alternativa de tratamiento radical en estos enfermos. Actualmente, la radioterapia de intensidad modulada asociada a la radioterapia guiada por imagen, con una dosis mínima de 74 Gy y sin tratamiento hormonal asociado sería la técnica de elección. Los efectos secundarios más frecuentes son los derivados de la radiación del intestino (proctitis, enteritis, diarrea y rectorragia) y los síntomas irritativos del tracto urinario inferior (cistitis rádica). También tras la radioterapia se puede desarrollar disfunción eréctil. A muy largo plazo se han descrito segundas neoplasias relacionadas con la radiación.
Por su parte,
la braquiterapia de baja dosis también es otra opción válida para estos casos. Consiste en la implantación de semillas radioactivas en el interior de la glándula, consiguiendo así altas dosis de radiación en la próstata, pero minimizando la afectación del recto y la vejiga y, por lo tanto, su toxicidad. Está indicada solo en pacientes con buena calidad miccional (IPSS <12), con próstata menor de 50cc y sin lóbulo medio prostático, y que no se hayan sometido a una cirugía prostática desobstructiva.
Tras el tratamiento, es frecuente la aparición de síntomas obstructivos y retención urinaria; también se puede ver afectada la continencia y la función eréctil, mientras que la proctitis o lesión rectal son poco frecuentes.
La terapia focal se ha desarrollado en los últimos años con la intención de combinar buen control del cáncer con una mínima comorbilidad. Consiste en hacer una ablación dirigida a la lesión, a la mitad de la glándula o una ablación subtotal de la próstata con una fuente de energía. Se han estudiado múltiples energías, pero las que aportan mayor evidencia científica son la crioterapia, HIFU y la electroporación irreversible.
Su éxito depende de la correcta selección de los pacientes, que se debe basar en la identificación de las lesiones con resonancia y en las biopsias dirigidas. Su principal limitación es la frecuente multifocalidad del cáncer de próstata. De momento, estos tratamientos, aunque prometedores, se consideran experimentales y solo deberían contemplarse dentro de ensayos clínicos.
Terapia individual
En la actualidad,
ningún tratamiento puede ser considerado como Gold Estándar. La elección del tratamiento dependerá fundamentalmente de las características del paciente (edad, comorbilidad, sintomatología miccional) y de factores oncológicos como carga tumoral, volumen prostático…
Los abordajes mínimamente invasivos (laparoscopia y robótica) son de elección en la mayoría de los casos, si bien no han demostrado superioridad oncológica ni funcional a la cirugía abierta.
Los distintos estudios muestran igualdad de resultados oncológicos cuando comparan cirugía abierta y radioterapia, aunque la cirugía conlleva mayor incidencia de complicaciones a corto plazo, fundamentalmente incontinencia urinaria.
Los factores como la edad, la salud del paciente en general, la esperanza de vida, el origen étnico y las preferencias personales también se consideran cuando se analizan las opciones de tratamiento.
Lo importante es definir a los pacientes con cáncer de próstata que presenten criterios de progresión y cuya enfermedad se vuelve agresiva durante su vida, para los cuales la terapia de intervención curativa (prostatectomía /radioterapia) está justificada, frente a aquellos con evolución indolente para los cuales el manejo conservador sería igual de eficaz.
Seguimiento activo
Ha ido apareciendo el concepto de
seguimiento activo (o vigilancia activa) del cáncer de próstata de bajo riesgo con el fin de no sobretratar. Actualmente, el seguimiento activo está incluido en las recomendaciones de las sociedades científicas como opción terapéutica para el cáncer de próstata de muy bajo y de bajo riesgo, y está ampliamente propuesto por los urólogos, incluso en ausencia de resultados de control a largo plazo.
Los criterios exactos de inclusión siguen siendo discutibles debido a la ausencia de consensos, y varían en función de los centros, aunque la mayoría usan los criterios de muy bajo riesgo de las guías NCCN.
En este contexto, las pruebas genéticas podrían ayudar en la toma de decisiones de qué pacientes con cáncer de próstata se beneficiarían de la vigilancia activa.
Sin embargo, en la práctica habitual diariase observa que son pocos los pacientes jóvenes que deciden la opción de la vigilancia activa inicial, a pesar de explicarles que,
a priori, no debería empeorar el pronóstico y sí pueden retrasar los efectos secundarios de las técnicas activas, prostatectomía radical y radioterapia.
Ensayos clínicos
En este contexto, hay que comentar el
estudio PIVOT, que recoge de manera prospectiva y con un seguimiento a 10 años los datos de 731 pacientes con cáncer de próstata localizado asignados aleatoriamente a prostatectomía radical o a seguimiento. El 42 por ciento de los pacientes tenían cáncer de bajo riesgo, y en el análisis de este subgrupo de pacientes no se encontraron diferencias en supervivencia global ni en supervivencia cáncer específica entre ambas estrategias.
El
estudio ProtecT es un ensayo clínico prospectivo aleatorizado con 10 años de seguimiento que compara la evolución de 1.643 pacientes con cáncer de próstata localizado manejados con monitorización activa, prostatectomía radical o radioterapia externa. El 56 por ciento de los pacientes tenían cáncer de bajo riesgo.
Aunque no se realizó un análisis del subgrupo de pacientes de bajo riesgo, en el global de la población del estudio no se encontraron diferencias en términos de supervivencia global y supervivencia cáncer específica entre los tres grupos de tratamiento, aunque en el grupo de monitorización activa se describe una mayor incidencia de progresión o metástasis comparado con los grupos de cirugía o radioterapia (6 por ciento vs. 2.6 por ciento).
Más de la mitad de los pacientes asignados inicialmente a monitorización activa recibieron tratamiento radical a los 10 años de seguimiento, pero el 44 por ciento no recibieron tratamiento y evitaron los efectos secundarios del mismo sin comprometer su supervivencia.
