Al hablar de hiperlipemias, es importante no olvidar que se trata de una persona que tiene niveles alterados, por exceso, de cualquiera de las fracciones de lípidos sanguíneos (con o sin defecto de la fracción HDL). Esto implica la necesidad de conocer el riesgo cardiovascular de cada paciente para establecer el objetivo terapéutico individualizado. En las guías se establecen los intervalos máximos por debajo de los cuales se debe manejar el nivel de lípidos, siempre de forma individualizada.
No obstante, los estudios realizados para comprobar la seguridad de disminuir los niveles de LDL a valores adecuados, como ocurre con las estatinas potentes y los anti PCSK9, definen la ausencia de efectos no deseados en mantener niveles excepcionalmente bajos de LDL y triglicéridos.
Prevención secundaria
En prevención secundaria, parece claro que cuanto más bajo mejor, siempre que el paciente lo tolere. En pacientes de muy alto/alto riesgo, hay que reducir al menos un 50% nivel basal y alcanzar, cuanto antes, un valor de LDL menor de 55 mg/dL y TG < 150 mg/dL.
En estos casos, estatinas de potencia elevada con o sin inhibidores de la absorción, estaría indicadas.
En pacientes de riesgo bajo o moderado, tanto las guías como la práctica clínica son más laxos en los objetivos (LDL menor de 116mg/dL), lo que invita a la progresión en la potencia y en las dosis de los fármacos a utilizar, avalado por las guías, pero con bajo nivel de evidencia.
Estilo de vida
En estos pacientes de bajo riesgo, es cuestión de tiempo que dicho riesgo aumente, por lo que los cambios de estilo de vida y el tratamiento farmacológico encaminado a mantener ese riesgo bajo deben iniciarse cuanto antes. Sería el único escenario, hoy en día, para las estatinas de baja potencia.
Tratamiento intensivo
Así, tanto en las hiperlipemias aisladas, como las que forman parte de otros síndromes, se debe iniciar el tratamiento intensivo cuanto antes para mantener todo el tiempo que sea posible al paciente en bajo riesgo, con niveles de LDL por debajo de 100 mg/dL y de triglicéridos lo más próximo posible también a 100 mg/dL. Para ello, es mejor iniciar con lo más potente, para llegar a los objetivos, y adaptar posteriormente en función de cada paciente.
Valorar el riesgo
Lo primero que hay que valorar en el paciente al que se le diagnostica dislipemia es su
riesgo cardiovascular global. Esto se realiza mediante la valoración del conjunto de factores de riesgo clásicos, entre los que se incluye la dislipemia, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el tabaquismo, la obesidad o el sedentarismo.
Puede usarse la escala de riesgo SCORE, que determina el riesgo de eventos cardiovasculares fatales a diez años a través de la valoración conjunta del nivel de colesterol total, la tensión arterial sistólica, el tabaquismo y el sexo.
Así mismo, es importante también tener en cuenta la afectación de órganos diana mediante el cálculo del filtrado glomerular o la determinación de la enfermedad aterosclerótica a nivel vascular, así como la presencia de microalbuminuria, retinopatía o neuropatía en pacientes diabéticos. Teniendo en cuenta todos estos elementos, se pueden definir cuatro categorías de riesgo cardiovascular: bajo, moderado, alto o muy alto riesgo. Estas categorías de riesgo son primordiales a la hora de establecer los objetivos terapéuticos de colesterol LDL, de tal forma que en pacientes de muy alto riesgo se recomienda un colesterol LDL <55 mg/dL.
Seguimiento
Una vez determinado el riesgo cardiovascular global, el grado de dislipemia y el tratamiento instaurado, se realizará un seguimiento más o menos estrecho en función de todos estos factores.
Es esencial educar al paciente en lo que respecta a hábitos de vida cardiosaludables, promoviendo una alimentación sana tipo dieta mediterránea, baja en grasas, sobre todo grasas saturadas o trans, y baja en sal, al mismo tiempo que se promueve una actividad física regular, evitando el sedentarismo y favoreciendo la pérdida de peso en aquellos pacientes con sobrepeso u obesidad. Durante el seguimiento se debe chequear el cumplimiento de estas medidas, animando al paciente a perseverar en las mismas y explicándole los beneficios derivados de mantener unos hábitos de vida cardiosaludables.
Control analítico
En caso de haber instaurado tratamiento con estatinas u otro hipolipemiante, es recomendable realizar un control analítico de enzimas musculares y transaminasas antes de iniciar el tratamiento farmacológico y en torno a las 8-12 semanas después de haberlo iniciado o de incrementar la dosis. En caso de que la analítica muestre elevación significativa de dichos parámetros, se considerará suspender el fármaco, bajar la dosis o cambiarlo por otro. También habrá que determinar la enzima muscular si el paciente refiere mialgias.
Una vez los niveles de lípidos han alcanzado el objetivo terapéutico, bastará con hacer un control analítico anual, a menos que surjan circunstancias que hagan recomendable realizar el control antes de lo previsto.
La periodicidad de los controles que se realizan a un paciente con dislipemia se basa fundamentalmente en el juicio clínico del médico, puesto que no existe evidencia científica al respecto y las recomendaciones se basan en el consenso de expertos. Antes de iniciar el tratamiento farmacológico, habitualmente con estatinas, se aconseja una determinación de transaminasas y CK para saber si está contraindicado el tratamiento.
Parámetros a tener en cuenta
Hay que tener en cuenta que la administración de estatinas se relaciona con una elevación de las transaminasas hepáticas que suele ser discreta y transitoria, y que se normaliza al continuar el tratamiento. Por eso, se requiere valorar la situación e interrumpir el tratamiento cuando los valores estén por encima del triple del límite superior de la normalidad. Una vez pautado el tratamiento farmacológico, se puede valorar la respuesta terapéutica a las 6-8 semanas, aunque la respuesta a los cambios en el estilo de vida puede llevar más tiempo. Así se recomienda una analítica de seguimiento a los 6 meses.
En pacientes de muy alto riesgo se establecerá un control precoz 2-3 meses con vistas a la consecución precoz de los objetivos propuestos. Como mínimo se debe determinar el LDLC. Se pueden analizar los niveles de HDLC, TG, colesterol no HDL o apoB y usarlos como dianas terapéuticas secundarias. En el seguimiento de pacientes tratados crónicamente con estatinas no se recomienda el control sistemático de transaminasas ni CK, salvo cuando esté indicado por las observaciones clínicas.
Concomitancia
En pacientes con tratamiento concomitante con fibratos sí está recomendado el control periódico de transaminasas, así como determinar la CK de los pacientes que presenten dolor muscular y debilidad.
Aunque el riesgo de aparición de un nuevo caso de diabetes durante el tratamiento con estatinas es relativamente bajo, se debe considerar llevar a cabo controles de hemoglobina glicosilada en pacientes con riesgo elevado de diabetes, especialmente en sujetos de mayor edad, con situación de prediabetes (glucemia alterada en ayunas, síndrome metabólico, obesidad abdominal) o que recibe dosis altas de estatinas (efecto dosis-dependiente).
Polimedicados
En personas polimedicadas, especialmente mayores de 75 años, en los que se va a establecer tratamiento con estatinas se debe utilizar el tipo y la dosis más adecuada a su situación, teniendo en cuenta las interacciones farmacológicas y las comorbilidades existentes como la insuficiencia renal.
El tratamiento con estatinas y la asociación con ezetimiba ha demostrado ser seguro y eficaz en la enfermedad renal crónica no dependiente de diálisis. Hay que tener especial precaución con las estatinas que se metabolizan por el CYP3A4, ya que pueden producir efectos adversos por interacciones farmacológicas.
Una vez pautado tratamiento farmacológico, es importante que el paciente sepa reconocer los síntomas de los efectos secundarios más relevantes y realizar controles para comprobar la eficacia del tratamiento y posibles efectos adversos.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Antonio Santos Salgado, Palanco Vázquez, Luis Salvador Ramos, Luis Manuel Barrena Santana, Antonio Cimbora Ortega y Francisco Javier Garciperez de Vargas-Díaz, de Badajoz.
