'A pesar de los tratamientos disponibles, tanto en nuestro país como en el resto de Europa, tres de cada cuatro pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular están lejos de conseguir la reducción del colesterol cLDL, uno de los principales factores para desarrollar la enfermedad vascular aterosclerótica (
EVA), la patología crónica, progresiva y primera causa de mortalidad en España
”, explica a EL MÉDICO INTERACTIVO el internista Carlos Guijarro, del Hospital Universitario Fundación Alcorcón.
Cada año mueren en España más de 120.000 personas por enfermedades cardiovasculares; y el colesterol elevado es una de las principales causas siendo corresponsable del 60% de las enfermedades del corazón. Además, 1 de cada 2 personas tiene niveles elevados de cLDL y solo el 46% es consciente de ello.
Guijarro, presidente de la Sociedad Española de Arteriosclerosis, considera que hay muchos factores que inciden en que estos pacientes no consigan reducir el cLDL. Entre ellos enumera las restricciones administrativas en los fármacos, el escaso seguimiento de los médicos a los pacientes y la inercia terapéutica.
“Nos olvidamos o somos reacios en el caso de que el paciente lo necesite, añadirle un doble o triple tratamiento. También debemos de garantizar la continuidad del tratamiento por parte del paciente; además, necesitamos concienciarle de la necesidad de que no abandone las indicaciones del especialista”, añade.
[caption id='attachment_286887' align='alignright' width='450']
Carlos Guijarro, presidente de la Sociedad Española de Arteriosclerosis.[/caption]
Precisamente, para concienciar y visibilizar cómo la práctica de ejercicio físico, entre otros factores, junto con una alimentación saludable y cumplir con el tratamiento, pueden ayudar a reducir los niveles de colesterol malo y el riesgo cardiovascular, se enmarca la iniciativa
“Abrimos Paso en EVA”.
La Sociedad Española de Cardiología (SEC), la Fundación Española del Corazón (FEC), la Plataforma FEC y la Sociedad Española de Arteriosclerosis (
SEA), con la colaboración de Daiichi Sankyo, han presentado la campaña
“Salvavidas” para la prevención del riesgo cardiovascular a través del deporte y la actividad física.
A pesar de sus campañas y del abanico de fármacos las enfermedades cardiovasculares lideran la primera causa de muerte. ¿Por qué?
Desde hace décadas, en España casi un tercio de la mortalidad son por causas cardiovasculares. Aunque la tasa ajustada por edad en nuestro país es menor que en otros de nuestro entorno, la propia longevidad condiciona que estas enfermedades se presenten con más intensidad, por lo que una parte importante pueden ser atribuibles a problemas cardiovasculares. Esto no quiere decir que no tengamos nada que hacer. Somos conscientes de que disponemos de tratamientos que estamos usando de manera incompleta; hay mucho margen de mejora en el control de muchos factores de riesgo y en particular y en primer lugar el del colesterol.
En segundo lugar, estamos perdiendo el estilo de vida tradicional mediterráneo y utilizando cada vez más alimentos procesados y menos alimentos de proximidad de frutas y verduras, etc. Todo ello unido al menor ejercicio que se realiza. Es cierto que hay más tasa de mortalidad cardiovascular porque vivimos bastante más y esto es positivo, pero el lado negativo, es que no lo estamos haciendo tan bien como podríamos.
¿No solo se trata de vivir más años, sino de vivirlos con calidad de vida?
Las personas que sufren infarto o ictus, aunque en los hospitales logramos que la inmensa mayoría sobrevivan, a muchos les quedan limitaciones, de manera que no solo se trata de la mortalidad, sino de la morbilidad y de la calidad de vida que tiene el paciente durante los últimos años de su vida. Es algo muy importante. Por otro lado, en la Medicina hemos prestado mucha atención, aunque incompleta, al infarto agudo de miocardio que es más frecuente en los hombres, pero hemos dejado un poco más de lado la patología cerebrovascular.
No todas las lesiones cerebrales son por las mismas causas, pero una buena parte de las mismas se debe a lesiones de tipo arterioscleroso. Además, hay que destacar que la primera causa de muerte por causas cardiovasculares en España no es en el hombre sino en la mujer, y es el ictus. Este es otro ámbito donde tenemos que reforzar nuestra atención en el control de patología.
¿Teniendo en cuenta esta alta incidencia, el orden lógico de actuación cual sería: buenos estilos de vida, deporte y tratamiento farmacológico?
Sin duda antes que nada buenos hábitos. Nuestro esfuerzo no siempre satisfactorio, consiste en mantener varios aspectos de nuestro estilo de vida. En primer lugar, la abstención total del tabaco, muy perjudicial para la salud y especialmente para la salud cardiovascular. Hace 20 años hubo restricciones con resultados muy positivos, pero las hemos asumido y nos hemos relajado.
En la población femenina joven es donde estamos asistiendo a un aumento preocupante del tabaquismo. A mis alumnas de Medicina les digo que no repitan las mismas tonterías que históricamente hemos hecho los hombres, el progreso de la mujer no consiste en replicar lo que hemos hecho mal los hombres.
Dentro de la prevención de hábitos de vida, ¿ha calado el “menos plato y más zapato”?
Una expresión del profesor Grande Covián, uno de los grandes nutricionistas que desarrolló su histórico en EE.UU. y tuvo un colofón de su vida estupendo cuando regresó a España. Los elementos de la dieta mediterránea trascienden de la alimentación. Son una aproximación cultural de una vida más activa, con ejercicio físico moderado y una dieta que ha demostrado, no solo epidemiológicamente, sino en dos de los ensayos clínicos más importantes del mundo, que rica en aceite de oliva y frutos secos reduce los efectos cardiovasculares y que a los pacientes que habían tenido un infarto de miocardio o una complicación cardiovascular se seguirían beneficiando de esta ella. Porque el efecto de la dieta mediterránea es tan potente para reducir complicaciones cardiovasculares como la de algunos fármacos.
Además, combatiendo el sedentarismo, incluso en aquellas personas que dicen que no han perdido peso haciendo ejercicio, cambian parte de la grasa que tienen en el cuerpo. Aunque el balance global en pérdida de peso no será brutal, el ejercicio físico, sostenido y regular, ayuda a mejorar el reparto de la grasa en el organismo, subir el colesterol bueno y bajar el malo. Tiene un efecto beneficioso superior al bajar de peso, aunque esto también sea importante.
Sobre farmacopea. Hay posiciones a favor y en contra del uso de estatinas para controlar la colesterolemia y los ácidos grasos. ¿Cómo debe ser su consumo?
Los fármacos no deben ser productos de consumo; los debe prescribir un profesional a los pacientes en los que sepamos que existe suficiente riesgo cardiovascular, ya sea por el colesterol elevado u otros factores de riesgo que concurran. Sabemos que el colesterol elevado causa daño directamente a las arterias, que causa la arteriosclerosis, que no es una cosa colateral.
Hay que recordar que la media de colesterol que tenemos en la sociedad occidental es muy elevada. Nuestro estilo de vida hace que toda la población tengamos en general más del doble de los niveles de colesterol necesarios para vivir normalmente. A casi todos nos sobra, pero hay pacientes a quienes les hace más daño, bien porque tengan otros factores de riesgo, tabaquismo, diabetes, obesidad o tengan cifras extraordinariamente elevadas.
En todos esos ámbitos donde haya un riesgo de vascular aumentado, las estatinas tienen normalmente un indudable efecto protector cardiovascular. Es cierto que como todo fármaco tiene efectos secundarios; si estamos interfiriendo en la biología tendremos datos a favor y en contra. En una minoría de pacientes habrá algún daño muscular, en el hígado, pero son de los fármacos más evaluados en los 30 o 40 años y el balance es extraordinariamente favorable.
¿Los tratamientos se siguen de forma adecuada?
Desgraciadamente tenemos un concepto extraño para el colesterol. Si a una persona se le pone un tratamiento para bajar la hipertensión, le baja la tensión y el tratamiento se mantiene. Históricamente ha habido la idea de que a uno le ponen un tratamiento para el colesterol y cuando alcanza los niveles óptimos se la quitan. Existe una trivialización del efecto a largo y medio plazo. Los pacientes que tenían una indicación de un tratamiento farmacológico y lo abandonan tienen mayor riesgo que antes de enfermar. Mi objetivo no es que el paciente se encuentre bien hoy, sino que lo esté dentro de 20 o 30 años.
¿Hay información suficiente de cómo controlar el colesterol?
Existe muchos instrumentos de tratamiento para el colesterol, además de los niveles de vida. No quiero dejar de transmitir la idea de que el tratamiento farmacológico es “además de”, no “en lugar de”. Aunque haya cinco grandes grupos de fármacos que han demostrado que reducen las complicaciones cerebrovasculares, el control que tenemos de los pacientes es clarísimamente mejorable. Es muy preocupante en lo que se refiere a los pacientes de alto riesgo, porque en alrededor de la cuarta parte de ellos no llegamos a diagnosticar como sería deseable para ofrecerles la mejor protección disponible.
Además, tenemos otros aspectos, como que el paciente se olvida el tratamiento. En otras ocasiones nos cuesta dar el salto para dar un abordaje más intensivo. En tercer lugar, a veces nos topamos con restricciones en el uso de fármacos, algunas más razonables que otras, con obstáculos poco justificados. También existen problemas de equidad social, que tienen un coste, aunque el sistema público se encarga de parte del mismo.
Entonces, ¿el código postal puede ser otro factor de riesgo?
Los fármacos para bajar el colesterol nunca se encuentran dentro de los más subvencionados por la Sanidad pública. Las sociedades científicas, los médicos y la sociedad deberíamos reflexionar sobre los fármacos que han demostrado que reducen complicaciones cardiovasculares de verdad (infartos, ictus). Reflexionar si merece la pena invertir un poco más en la equidad social. Porque un coste de 30 euros puede ser desproporcionado para algunas familias.
Tenemos que introducir el concepto de equidad social a la hora de hacer que los pacientes que realmente necesitan un fármaco puedan tener acceso razonable al mismo. Se da la paradoja de que las estatinas o la ezetimiba tienen una protección relativamente modesta por parte del sistema público, sin embargo, a veces ponemos tratamientos más caros. Por ello, tenemos que esforzarnos para que el paciente pueda recibir el tratamiento que le proteja y rediseñar un poco la política de copago.
¿Qué avances terapéuticos destacaría para el control de EVA?
Desde el punto de vista farmacológico estamos en un momento extraordinariamente favorable. Estuvimos 30 años con las estatinas como único tratamiento, y con la ezetimiba desde hace 15 años aproximadamente, pero tenemos dificultades para llegar tan abajo como sería necesario para proteger las arterias. Afortunadamente, desde hace 10 años hay otros fármacos como los inhibidores de PCSK9, inyectables de anticuerpos monoclonales que favorecen el reciclaje del receptor que limpia el colesterol de la sangre. Son muy potentes, con administración parenteral una vez al mes o cada 15 días, reducimos el 60% el cLDL. Son una muy buena opción en los pacientes que precisan una bajada del colesterol que no conseguíamos con tratamientos anteriores.
En este último año tenemos la fortuna de disponer de nuevos fármacos para reducir las complicaciones cardiovasculares dirigidos hacia lípidos. Uno de ellos es el
ácido bempedoico, que se incorporó el año pasado con financiación pública. Se publicaron los ensayos que demostraban que en aquellos pacientes que no podían tomar estatinas este tratamiento reduce el colesterol, pero también las complicaciones cardiovasculares. Es un nuevo fármaco por vía oral que se puede añadir al resto de tratamientos y en algún caso reemplazar a las estatinas, con efectos beneficiosos en los análisis y sobre todo ante complicaciones cardiovasculares.
Otro fármaco disponible es el
inclisirán, con un principio de acción novedoso basado en un pequeño 'truco biológico', pues en lugar de eliminar el exceso de PCSK9 bloquea su fabricación. Se trata de un oligonucleótido-ARN, que se parece en composición y estructura a las vacunas de tipo RNA. Consigue una bajada significativa de colesterol con una inyección cada 6 meses, aunque tiene pendiente estudios que confirmen también la reducción de otras complicaciones cardiovasculares.
¿Qué otras alternativas destaca?
Aparte de la ruta del cLDL existen otras alteraciones metabólicas, como la de los triglicéridos, que no son si no un marcador de que existen otras lipoproteínas que también llevan colesterol en menor cantidad, pero que contribuyen a complicaciones cardiovasculares. Hasta ahora hemos tenido el fracaso de varios fármacos que iban dirigidos a los triglicéridos después del uso de las estatinas. Hemos andado un poco huérfanos, pero desde el año pasado en España, dentro del SNS, disponemos de un medicamente de la familia de los ácidos grasos omega-3, el
liposintrol, un ácido graso purificado que, a diferencia del conjunto de ácidos grasos que en baja dosis no presentan reducción de complicaciones cardiovasculares, sí reduce las complicaciones cardiovasculares en paciente con triglicéridos elevados.
Cerramos una etapa de muchos años de sequía, y abrimos una de esperanza con estos nuevos tratamientos con mecanismos de acción diferente que han demostrado en distintos grupos de pacientes no solo su capacidad de mejorar los análisis, sino que, insisto porque es lo más importante, reducir complicaciones como el ictus.
