El
tratamiento de las dislipemias debe ser individualizado y basarse principalmente en el
control del colesterol. En función del riesgo cardiovascular, se fijará un objetivo y se optará por una estatina de mayor o menor potencia.
Las últimas recomendaciones de las guías indican que la bajada de LDLc en paciente con enfermedad cardiovascular debe hacerse cuanto más rápido mejor. No hay que olvidar el objetivo de bajar todo lo que se pueda los niveles de LDLc. La reducción de eventos cardiovasculares se produce por la
bajada del LDLc, no por los fármacos empleados. Además, en registros previos y con objetivos menos estrictos (LDLc<70mg/dl), a pesar del uso de estatinas, un alto porcentaje de pacientes no cumplían con los objetivos.
Así, en pacientes de muy alto riesgo, por ejemplo, los que reciben al alta por un síndrome coronario agudo SCA, según los niveles iniciales de LDLc el tratamiento de inicio ya debería ser la combinación de una estatina con ezetimibe.
Prevención
El objetivo principal del tratamiento de la dislipemia es la
prevención, tanto primaria como secundaria, de eventos cardiovasculares en pacientes de riesgo. La indicación de tratamiento hipolipemiante con estatinas y ezetimiba se basa en dos parámetros principales la concentración de cLDL y el riesgo cardiovascular individual.
Las nuevas guías de práctica clínica destacan la importancia de reducir los niveles de cLDL de forma rápida e intensa en pacientes con riesgo cardiovascular elevado calculado en función del SCORE, herramienta que determina el riesgo de sufrir un evento cardiovascular fatal a 10 años. Dependiendo del objetivo de reducción de LDLc, se usará una estatina de moderada o alta intensidad, normalmente atorvastatina o rosuvastatina, a la dosis necesaria y máxima tolerada para alcanzar el objetivo.
Primera línea para el control del colesterol
Las
estatinas también son el tratamiento de primera línea de los pacientes con
hipertrigliceridemia (triglicéridos > 200mg/dL)
y elevado riesgo cardiovascular. Por su parte, la
ezetimiba es el tratamiento de segunda línea. Está indicada en combinación con una estatina cuando a dosis máxima tolerada no se alcanzan niveles objetivo de LDLc o en en monoterapia o combinada con un IPCSK9 cuando existe intolerancia a diferentes estatinas a cualquier dosis.
En este sentido, hay que recordar que las
combinaciones aumentan la potencia de las estatinas sin elevar los efectos secundarios. Por lo tanto, es el tratamiento de elección para las personas que no alcanzan objetivo LDL únicamente con la estatina o para todos aquellos que no toleren dosis altas de estatinas.
Además, las combinaciones fijas aumentan la adherencia al tratamiento por parte del paciente y, por tanto, su efectividad.
Pautas combinadas
La asociación de fármacos hipolipemiantes es una estrategia utilizada, teniendo en cuenta las guías de práctica clínica, en pacientes cuyo objetivo de cLDL no se han alcanzado a pesar del tratamiento en monoterapia.
La combinación más utilizada es la
asociación de ezetimiba y estatinas, que no solamente reduce los niveles de colesterol y triglicéridos (reducen hasta un 80% las concentraciones de cLDL), sino aporta un beneficio adicional en términos de mortalidad y eventos cardiovasculares. Otra combinación a tener en cuenta es añadir inhibidores de PCSK-9 en pacientes que a pesar de recibir dosis máxima tolerada de estatinas todavía no han reducido sus niveles de cLDL por debajo del objetivo, reforzando también el incremento de la supervivencia.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Manuel Martín Campos, Claudio Manuel Rivadulla Varela, Manuel Ángel Domínguez Espejo, José María Larrañaga Moreira y Cayetana Barbeito Caamaña, de A Coruña; Mª Teresa González Sánchez, Ernesto Hernández Martínez, Beatriz Samaniego Lampón, José María Turiel Martínez y José Miguel Vegas Valle, de Gijón, y María Purificación Norniella Sánchez, María Luz García García, Irene González-Galatea Gutiérrez, María Antonio Ortea Hernández y Raquel Fernández Puente.
