El control del riesgo cardiovascular es clave en el manejo del diabético tipo 2

El porcentaje de pacientes con diabetes tipo 2 varía entre las distintas áreas sanitarias, manejándose en cifras que oscilan entre el 5 y el 8,5%, con el matiz de que de esos pacientes, entre un 8 y un 15%, tienen enfermedad cardiovascular asociada. El porcentaje es bastante elevado, ya que son enfermedades que coexisten a la vez. Las manifestaciones clínicas de enfermedad cardiovascular dependen básicamente del evento que tengan. En el caso de cardiopatía isquémica se manifiesta principalmente por angina inestable y dolor torácico, llegando incluso a infarto agudo de miocardio. No se puede olvidar el accidente cerebro vascular agudo o ictus en un cese brusco de la circulación sanguínea a nivel cerebral, bien sea por trombosis o por embolia. El diagnóstico se suele realizar por los chequeos periódicos y  se diagnostica por una muestra de sangre venosa tomada en dos determinaciones distintas que sea mayor a 126 mg/dl, aunque al ser pacientes pluripatológicos suelen ya estar diagnosticados de diabetes, mostrando importantes manifestaciones clínicas como pie diabético, retinopatía diabética o nefropatía diabética, además de por el aumento de peso que se acompaña a veces de complicaciones microvasculares, disnea y edemas. Cifras En líneas generales, la prevalencia de diabetes en población mayor de 18 años es de un 6,9%; mayoritariamente conocida, 79,5%; tratada con fármacos, 85,5%; y controlada, 69%. Asimismo, en las consultas de Atención Primaria esta prevalencia es similar, entre un 7-10%. Las manifestaciones clínicas principales de la diabetes son poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso o debutar con un coma diabético. Entre los criterios diagnósticos, hay que destacar la glucemia al azar igual o superior a 200 mg/dl más signos y síntomas clásicos de hiperglucemia (polidipsia, poliuria, polifagia y pérdida de peso) o crisis de hiperglucemia; la glucemia en ayunas, ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 horas, igual o superior a 126 mg/dl en dos o más ocasiones; glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr de glucosa igual o superior a 200 mg/dl en dos o más ocasiones, y hemoglobina glicosilada (HibA1c) al azar igual o superior a 6,5% en dos o más ocasiones. En ocasiones a los pacientes se les detecta la DM tipo 2 al ingreso hospitalario del primer evento cardiovascular, en la determinación analítica del ingreso, detectándose hiperglucemia en ayunas, dado que es alto el porcentaje de pacientes infradiagnosticados de DM2 que siendo diabéticos de larga evolución son diagnosticados durante el evento cardiovascular. En otras ocasiones el diagnóstico de la diabetes llega derivado de su médico de atención primaria o del propio especialista cardiovascular (cardiólogo, neurólogo, cirugía vascular, etc). Presentaciones Entre los patrones de alteraciones lipídicas en diabetes, destaca la dislipemia aterogénica caracterizada por aumento de cLDL, descenso de cHDL y aumento de triglicéridos. Los valores objetivo de control son el cLDL, que debe fijarse de LDL <70 mg/dl en pacientes muy alto riesgo o con enfermedad cardiovascular establecida y en valores <100 mg/dl en paciente de alto riesgo. Por su parte, el objetivo para cHDL se ha fijado en cifras de >40 mg/dl en hombres y >50 mg/dl en mujeres. Para los triglicéridos se indica como objetivo cifras <150 mg/dl. Se ha propuesto el uso del colesterol no HDL y la Apo-B como objetivos secundarios para el control del riesgo residual de estos pacientes con dislipennia mixta de tipo aterogénico, considerando como objetivos de colesterol no HDL <100 mg/dl y <130 mg/dl y de Apo-B <80 mg/dl y <90 mg/dl en pacientes en muy alto riesgo y alto riesgo cardiovascular. El tratamiento de la dislipemia se basa en cambios en los estilos de vida y dieta saludable. Cuando no se han conseguido objetivos tras intervención dietética y sobre hábitos de vida, se recurre a las estatinas. En pacientes que no toleren las estatinas o estén contraindicadas o en pacientes en los que a pesar de conseguir objetivos de LDL persista riesgo residual elevado estaría indicado el uso de fibratos, en concreto el fenofibrato. Factores asociados Al hablar de HTA previa, hipercolesterolemia, obesidad y sobrepeso, tabaquismo activo y de larga evolución, el sedentarismo e inactividad física, los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz, edad y sexo varón son los principales factores de riesgo cardiovascular que se encuentran en consulta para presentar enfermedad cardiovascular en pacientes con DM2. Las principales terapias dislipemiantes más habituales como prevención secundaria en diabéticos que ya han presentado un evento cardiovascular son las estatinas, ezetimiba y fibratos. El objetivo terapéutico en pacientes con DM2 más evento cardiovascular es un cLDL <70 mg/dl c-no HDL <100. La prueba recomendada para el cribado de la dislipemia es la determinación del colesterol total, debido a su relación con la mortalidad cardiovascular y acompañado del cHDL, ya que permite calcular mejor el riesgo cardiovascular. Aunque las cifras de colesterol se interpretan en función de la estratificación del riesgo cardiovascular, se suele considerar como hipercolesterolemia una cifra de colesterol total >200 mg/dl, mientras que el cHDL con efecto protector sería a partir de los 50 mg/dl y actuaría como factor de riesgo por debajo de los 45 mg/dl. Es a partir de estos valores cuando aumenta o disminuye el riesgo cardiovascular en estudios longitudinales como el de Framingham. Además, no existen evidencias suficientes para establecer un rango de edad y una periodicidad determinada para realizar el colesterol sérico en población sana, por lo que la actitud más razonable es incluirlo en cualquier análisis de sangre solicitado al paciente, con una periodicidad mínima de 4 años y a partir de los 18 años. En general, como ya se ha comentado las estatinas constituyen la piedra angular del tratamiento de la dislipemia y los otros fármacos hipolipemiantes tienen su principal indicación cuando existe intolerancia a las estatinas o combinados con estas. Control estricto En cuanto a la HTA, el control estricto en el paciente diabético tipo 2 debe estar por debajo de cifras de 130/80 mmHg. Tras la publicación del estudio ACCORD y otras evidencias, la mayoría de las guías avalan un objetivo <140/90 mmHg. A pesar de ello, algunas guías siguen recomendando objetivos de PA de 130/80 mmHg (canadienses y endocrinólogos americanos) y de 140/85 las europeas. Sin embargo, dos metaanálisis no han demostrado beneficio de reducir la presión por debajo de 140 mmHg e incluso se ha apuntado un aumento de mortalidad de origen cardiovascular. En enfermedad arterial coronaria, las nuevas evidencias apoyan un objetivo en pacientes con enfermedad arterial coronaria de 140/90 mmHg. Un reciente metaanálisis aconseja un objetivo de PA sistólica de 135 mmHg y de PA diastólica por debajo de 60 mmHg en cualquier paciente con diabetes, mayor de 60 años de edad y en hipertensos con incremento de la presión de pulso. El tratamiento de la HTA en pacientes con ictus está indicado si la PA es >140/90 mmHg, con objetivo de 140/90 mmHg. Actualmente, no existe ningún estudio que haya demostrado explícitamente beneficio con la reducción más pronunciada (130/80 mm Hg), excepto en el caso de ictus lacunares.  En enfermedad renal crónica no está claro si las estrategias de descenso más intensivo de la PA se asocian a una mayor reducción en el riesgo de enfermedad renal crónica. Arsenal terapéutico El tratamiento de la HTA se basa también en cambios de estilos de vida y en la dieta. Con respecto al tratamiento farmacológico, la mayoría de las guías apuestan por al menos dos fármacos para el control en estos pacientes, donde en el primer escalón están los IECA y ARA II, en el segundo escalón, diuréticos; en el tercero, los antagonistas del calcio y beta bloqueantes y en el cuarto escalón, los bloqueantes alfa y fármacos de acción central como la moxonidina. Con respecto al tratamiento antidiabético oral, la primera elección es la metformina salvo contraindicación. Los fármacos más adecuados para riesgo cardiovascular y diabetes son los inhibidores de DPP4 en combinación con metformina; asociación de metformina con inhibidores de SGLT2, y/o agonistas de GLP1 asociados a metformina, dependiendo de las características metabólicas del paciente, dejando solo la terapia insulínica a aquellos que presenten mayor descompensación aguda de su diabetes, y ya en un escalón más lejano el uso de otros antidiabéticos tipo sulfoniureas glinidas y glitazonas. Incumplimiento Las causas principales de incumplimiento terapéutico en los pacientes con DM2 son la falta de conocimiento sobre la enfermedad, sobre el tratamiento o sobre las recomendaciones de autogestión, carecer de apoyo social, la comorbilidad con depresión o deterioro cognitivo. Además, los fármacos con más efectos adversos pueden comprometer la adherencia terapéutica, al igual que el alto coste de los fármacos. Hay que tener en cuenta que favorecen una mejor adherencia al tratamiento farmacológico la buena relación profesional sanitario-paciente y una adecuada educación sanitaria. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General María Francisca Gómez Rodríguez, Ana Isabel Quiñones Gómez y Sagrario Vidal Aparicio, de Madrid; los internistas Javier Mateos Hernández y Pedro Tomás Tobaruela, y el endocrinólogo Eduardo Platero Rodrigo, del Hospital de Guadalajara; los médicos de familia Carmen de Luis Martin, del Centro de Salud El Abajon, en Las Rozas, Fernando Ruiz Álvarez, del Centro de Salud Infante Don tuis, Boadilla, y Juan Manuel Gómez Aguinaga, del Centro de Salud Casa de Campo, y José Carlos González Peña, Rafael Martínez Pardo y Rafael Martínez del Carnero Calzada, de Valdepeñas.