El correcto control de la HTA es clave en la prevención del ictus

Cada 15 minutos se produce una muerte en España por ictus, siendo la segunda causa de muerte en hombres y la primera en mujeres. El ictus se suele presentar de forma brusca y repentina, pero es resultado de unos hábitos de vida y circunstancias poco saludables. Los pacientes que han sufrido un ictus suelen ser hipertensos, en tratamiento con doble o triple terapia para el control de su presión arterial y con polimedicación para otros tratamientos crónicos, como la diabetes, la dislipemia,... enfermedades que en la mayoría de las veces no presentan sintomatología que les advierta del peligro que corren y, por lo tanto, tienden a incumplir con la medicación pautada. En muchas ocasiones, no se sienten enfermos y dejan de acudir a la consulta. Hay que convencerles de que se trata de una enfermedad silente, de que les puede matar o dejarles secuelas sin avisar y de que va a correr un riesgo innecesario. Pero no siempre se consigue y son en estos casos donde la probabilidad de que se produzca un ictus aumenta considerablemente. Desde luego que podría haberse evitado, simplemente con el tratamiento adecuado de su hipertensión arterial. No obstante, cada vez está mejor controlada la HTA, el tabaquismo y la hipercolesterolemia, que son los factores más directamente relacionados con la aparición de ictus, especialmente los hemorrágicos, por lo que la frecuencia con la que se ven en las consultas de primaria cada vez es menor. La manera más eficaz de evitar el ictus es controlar tanto la HTA como la dislipemia e insistir en la lucha contra el tabaquismo. Estilo de vida Desde primaria se tienen que promocionar los estilos de vida saludables, además de establecer una estrategia de prevención y seguimiento de los factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión, el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo, la diabetes, la hipercolesterolemia o las arritmias cardiacas. Además, se reconocen los signos de alarma y actuar así rápidamente minimizando las consecuencias del ictus. Se ha demostrado que cuanto más bajas sean las cifras tensionales menor será el riesgo de sufrir un evento cerebrovascular. Si para alcanzar ese objetivo hay que actuar intensamente insistiendo en medidas higiénico dietéticas, aplicando tratamientos farmacológicos con dos o más fármacos, aumentando el número de contactos para el control y seguimiento se debe hacer, ya que el beneficio siempre es mayor que el esfuerzo. Con las previsiones de envejecimiento en España, se espera que la incidencia y prevalencia del ictus vaya progresivamente en aumento. Además, si se tiene en cuenta las estimaciones que aseguran una disminución de la mortalidad por esta causa habrá un mayor número de pacientes con discapacidad secundaria. Por ello, una de las herramientas para atajar esta situación son las medidas de prevención primaria y secundaria, la necesidad de la actuación neurológica urgente en Unidades de Ictus, la aplicación de los medios diagnósticos y terapéuticos más eficaces y la articulación de programas de rehabilitación y reinserción eficaces. Factores modificables Los factores de riesgo se han clasificado como modificables, potencialmente modificables y no modificables. Es importante detectar pacientes con factores no modificables ya que, aunque éstos no se puedan tratar, identificar sujetos de alto riesgo en los que la coexistencia de factores modificables exige su control y son candidatos a otras terapéuticas preventivas. Entre los factores de riesgo bien documentados modificables están la hipertensión arterial, cardiopatía, fibrilación auricular, endocarditis infecciosa, estenosis mitral, infarto de miocardio reciente, tabaquismo, anemia de células falciformes, accidentes isquémicos transitorios previos y estenosis carotídea asintomática; entre los potencialmente modificables están la diabetes mellitus, homocisteinemia y la hipertrofia ventricular izquierda, y los no modificables son la edad, sexo, factores hereditarios, raza/etnia y localización geográfica. En cuanto al tratamiento farmacológico, tradicionalmente se ha considerado que los antihipertensivos más vasodilatadores, como los antagonistas del calcio y los IECA, eran más eficaces como prevención del ictus pero hoy en día consideramos que cualquier grupo con una buena eficacia antihipertensiva ayuda a prevenir el ictus aunque mantenemos como primera opción IECAs y antagonistas del calcio. Opciones terapéuticas Sin embargo, la  elección del esquema terapéutico debe ser individualizado, con base a las propiedades farmacológicas, mecanismos de acción, y consideraciones específicas de las características del paciente que determinan que fármacos están indicados. Por su parte las recomendaciones conjuntas de la European Society of Hypertension/ European Society of Cardiology de 2013 señalan que se puede emplear cualquier fármaco para la prevención del ictus, siempre que la presión arterial se reduzca eficazmente. En cambio las Guías NICE sugieren que los betabloqueantes, aunque disminuyen un 19% frente a placebo la aparición del ictus, son significativamente peores que otros fármacos para prevenir el ictus. Según las directrices del Seventh Report of the Joint National Comitee y de la American Hearth Association American Stroke Association de 2014, los diuréticos y los IECA son los agentes más recomendables para la prevención del ictus en pacientes con ictus. Pero en el último informe de Joint National Comitee, el JNC-8, no se recomienda ningún agente específico para prevenir la recurrencia del ictus. También hay que tener en cuenta que las recomendaciones de 2014 del Canadian Hypertension Education Program, en donde se indica que para el manejo de las cifras de presión arterial tras un ictus agudo es de elección el tratamiento con una combinación de IECA/diurético con grado de recomendación B e incluso la guía de práctica clínica de la AHA recomienda la asociación IECA/diurético con un grado de recomendación A. Así pues, las tiazidas se muestran como un gran aliado en el control de la presión arterial tras un ictus. Se pueden utilizar en monoterapia o bien asociados a otros fármacos, potenciando de este modo su efecto. Son fármacos seguros, eficaces, bien tolerados y de un bajo coste, y han demostrado en numerosos ensayos clínicos reducir la incidencia de ictus y enfermedad coronaria. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General José Mª Baeza López, Begoña Ponce Buj, Yolanda Sipan Sarrion, Froilán Sánchez Sánchez, Víctor Climent Ferri y Mª Teresa Siles Luna, del Centro de Salud de Xátiva; Manuel Aguirre Pardillos, Juan Dimas García, Heliodoro Ibáñez Bargués y Fernando Fenollosa Adam, del Centro de Salud Sueca; Pilar Lorente Vila, Mª Dolores Molla Aliod, Francisco Ferrando Masanet, Juan Martín Fernández, Mª Dolores Tur Cotaina, Clara Martínez Vendrell y Vicente Iznaro Domenech, del Centro de Salud Corea, en Gandía; Julio Jiménez Franco, Sandra Serra Esteve, Pablo Serra Moliner, José Valero Pérez, Vicente Rogla Benedito y Roberto Gorgues Comas, del Centro de Salud Riba-Roja, y los médicos de familia Ildefonso Espinosa Freire, María Pilar Pérez Ortín y María Serrano Miralles, del Centro de Salud Malvarrosa, ambos en  Valencia.