“El dolor lumbar es el mayor responsable de incapacidad y absentismo laboral con un elevado coste económico y deterioro en la calidad de vida de quienes lo sufren. Además, después del resfriado común, es la segunda causa de consulta en Atención Primaria (AP)”, reconocieron los especialistas de AP y Especializada reunidos en Santander para participar en el encuentro sobre Dolor Lumbar. Importancia del dolor mixto.
Y es que alrededor del 70-80% de la población general sufrirá en algún momento de su vida un dolor lumbar, de los que cerca del 15% tienen un origen claro, mientras el resto se considera inespecífico, y es precisamente en estos en los que la terapia convencional ha fracasado. En el núcleo del dolor lumbar inclasificable se hallan factores biológicos, psicológicos, sociales y otros como las conductas de dolor y diferentes procesos de cronificación.
Según los datos recogidos en un estudio epidemiológico, del total de los pacientes que acuden a las unidades del dolor, el 3% lo hacen por dolor oncológico, el 69% por dolor osteomuscular, cerca del 14% por dolor neuropático puro y el 14% restante por dolor mixto.
Del dolor lumbar mixto, los especialistas destacaron tres entidades: la lumbociática aguda crónica, por el disco o por un osteocito que toque la raíz; por la estenosis del canal raquídeo –la clínica es de tipo de claudicación a la hora de caminar, parándose al andar- que puede ser adquirido; y el tercer síndrome de dolor lumbar mixto sería el de cirugía fallida de espalda. “Aquí se añade también el dolor radicular de carácter lumbar”, reseñaron. “En la unidad de Valdecilla se realiza el síndrome piramidal; en él se realiza un diagnóstico diferencial con los dolores radiculares, gracias a la mejora en la ecografía y las pruebas de imagen. Asimismo, en la unidad del dolor se realiza intervencionismo guiado con radiografía”, explicaron.
Menos cirugías de columna
Sobre el síndrome de cirugía de espalda fallida los facultativos se refirieron a la reducción de casos que ven en sus consultas. “Han descendido porque la indicación quirúrgica cada vez es más selectiva. Antes, en los servicios de rehabilitación veíamos a muchos pacientes con dolor quirúrgico de difícil resolución que acababan siempre en la unidad del dolor, porque no sabíamos qué hacer con ellos, se operaba mucho, mientras que ahora se es más conservador y las recomendaciones de cirugía son menos y muy concretas”, coincidieron en señalar los expertos presentes en el encuentro de Santander.
Actualmente, la cirugía de columna se destina a pacientes con estenosis de canal “porque les produce gran incapacidad. O para la gente joven que trabaja de autónomos y que no pueden permitirse estar mucho tiempo de baja. Estas suelen estar indicadas como cirugías agudas”, sostuvieron. Aunque, siguiendo las guías de práctica clínica, también se admite la indicación de cirugía en caso de hernia discal cuando hay un déficit neurológico progresivo, como síndrome de cola de caballo y dolor radicular de meses de evolución que no mejora con otras medidas conservadoras. “Excepto en el déficit neurológico, por lo demás los cirujanos esperan a ver si la evolución de la hernia discal es buena sin operar. Las indicaciones quirúrgicas están ahora mismo muy definidas y casi todos los cirujanos que se dedican a la columna están de acuerdo”, explicaron.
Para los expertos, antes que llegar al tratamiento eficaz contra el dolor lumbar, lo primero es hacer un buen diagnóstico. “Tanto por la AP como por la Especializada, porque se sabe que el 80% del dolor de espalda mecánico suele ser inespecífico y eso requiere un abordaje multidisciplinar en el que se incluyan también a los fisioterapeutas y los tratamientos rehabilitadores. Estos dolores, que suelen ser los más habituales y dolorosos, requieren de programas educacionales que abarquen un poco de todo; tratamientos no solo basadas en fisioterapia, sino también tienen que ser tratamientos activos donde se implique al paciente que debe ser informado de todo el proceso; la información es básica para que comprenda el dolor. Es difícil que lo entiendan cuando no tienen una dolencia concreta”, subrayaron en plena coincidencia.
Poniendo apellido al dolor
Destacaron los especialistas la importancia a la hora de explicar al paciente cuando sufre dolor mixto, que anda a caballo entre el neuropático y el nociceptivo asociados. “Es complicado tratar a un paciente con dolor, pero que no se le puede decir porqué; es un dolor difícil de manejar, pero hay que hacerle comprender al paciente lo que le sucede. En los servicios de rehabilitación les realizamos cursos educacionales que giran en torno a normas posturales, cuidado de la espalda y en todos los tratamientos les recomendamos el ejercicio; la evidencia científica dice que es un tratamiento efectivo para el dolor en una fase no aguda, antes de que la farmacopea tenga su importancia”, indicaron.
Los médicos participantes pusieron sobre la mesa la necesidad de incrementar los programas formativos educacionales para pacientes, porque en los problemas relacionados con los dolores lumbares “son muy pasivos. Para ellos es mejor tomar una pastilla que hacer ejercicio, aunque cada vez la gente está más concienciada”. Abundando en este aspecto, se refirieron a dos factores que distorsionan la actuación en las unidades de dolor: “Uno es la edad y otro el sobrepeso de los afectados que acuden a ellas. El 30% de ellos tienen sobrepeso y, otros tantos, 85 años. ¿Qué podemos hacer con estos pacientes?”, se preguntaron, al tiempo que salió en el debate la necesidad de poner un límite al acceder a las unidades de dolor.
En este sentido, volvieron a insistir en la necesidad de implementar programas educacionales en todos los niveles. “No todas las personas tienen que ir a un hospital por una lumbalgia, seguramente deban acudir antes a su centro de salud. La lumbalgia, en parte es autocurativa, como dejar de fumar. Hay que decirle claramente al paciente que tienen que poner todo de su parte”, sentenciaron.
Sin circuito para el paciente de dolor lumbar
Aunque no existe un circuito claro para tratar al paciente con dolor lumbar, la buena noticia, según sostuvieron, es que el 80% de los casos se tratan en la AP y solo entre el 15 y 20% llega al circuito de la especializada, donde se consumen muchos más recursos y el coste es más elevado, tanto en directos de consultas como en fármacos y personal sanitario implicado, así como los costes indirectos de bajas laborales y demás.
Conscientes de que hoy en día existe mucha presión en cuanto a pruebas de imagen, “porque el paciente quiere saber a toda costa lo que le ocurre”, los expertos abogaron por cumplir las guías de práctica clínica, donde vienen muy definidas “las banderas rojas para pedir una prueba de imagen para descartar que sea un tumor, una infección o un proceso específico. Si se cumple eso es cuando se debe pedir una prueba de imagen”.
Pero como actualmente estamos en esa medicina en la que no se conforman con una radiografía, sino que todo el mundo quiere tener una prueba de alta resolución como la resonancia, los especialistas abogan por protocolos claros que apoyen sus decisiones, puesto que “pocas de las lumbalgias que nos llegan son de dolor mixto; el 70% son osteomusculares”, recalcaron.
Falta de tiempo en las consultas
Los expertos coincidieron en la necesidad de disponer de más tiempo para estos pacientes, sobre todo en primaria, “para convencerles de lo que tienen, pero al final a muchos profesionales les resulta más fácil pedirles una resonancia que explicarles que lo mejor que pueden hacer es deporte. Además, la resonancia seguramente no explique el dolor y sí les crea una sensación de preocupación y de incertidumbre. Cómo le explicas al paciente que su dolor es benigno e inespecífico después de todo lo que le ha escrito el radiólogo”, reconocieron.
Por otro lado, se refirieron al 10% de los pacientes que en las unidades del dolor no mejoran, que al final ven como se cronifica su dolor generándoles problemas psicológicos, llegando el 50% de ellos a tener serios problemas de ansiedad y depresión. Por ello, en estos servicios suele haber un psicólogo que valora a los pacientes para saber su grado de ansiedad, muchos de los cuales tienen también alteraciones del sueño.
También pusieron sobre la mesa la necesidad de que todos los especialistas que tratan a estos pacientes “hablen el mismo lenguaje. Esto es básico; la colaboración entre la primaria y la especializada e incluso con las asociaciones de afectados ayuda a mejorar la calidad de vida del afectado. Y esto pasa por protocolos de trabajo comunes para no generar listas de espera innecesarias y que solo pasen por el hospital las personas que realmente lo necesitan”.
Otro de los temas abordados fue la sobremedicación de muchos pacientes, sobre todo mayores que se quedan perdidos como en una nube. “El error, con frecuencia, es no suspender la medicación, pero en primaria suele ser complicado;en la coordinación de los dos sistemas estaría la solución al problema para ello”, recalcaron.
Asimismo, además de insistir en la necesidad de educar al paciente, se dirigen a los profesionales para que pongan un filtro de entrada en las unidades de dolor, incidiendo sobre todo en que lo primero es realizar “un buen diagnóstico que ponga nombre y apellido al dolor de espalda, un nombre concreto que lo ha de hacer el médico, no un terapeuta”.
En relación a los tratamientos, indicaron que la tentación para los profesionales de primaria ante el perfil que tienen de pacientes añosos y con múltiples patologías, es ir a la solución rápida de recetar un opiáceo, “pero lo cierto es que para el dolor lumbar no es lo ideal; tal vez para el dolor mixto sí, pero como tercera alternativa. La primera es un antiepiléptico y la segunda un antidepresivo”.
Para finalizar, los intervinientes hicieron una reflexión profundamente humanista relativizando el mecanicismo en el tratamiento de órganos y tejidos, porque la Medicina está avanzando tanto que el paciente puede llegar a creer que se puede arreglar todo con medicinas. “Somos coches con piezas, pero ellos tienen que poner de su parte, deben de implicarse en su sanación. En este sentido, estaría bien que las Administraciones sanitarias hicieran charlas educacionales en las escuelas, y programas y talleres de prevención”, concluyeron.
En el encuentro médico, celebrado en Santander, han participado:
Actualmente, la cirugía de columna se destina a pacientes con estenosis de canal “porque les produce gran incapacidad. O para la gente joven que trabaja de autónomos y que no pueden permitirse estar mucho tiempo de baja. Estas suelen estar indicadas como cirugías agudas”, sostuvieron. Aunque, siguiendo las guías de práctica clínica, también se admite la indicación de cirugía en caso de hernia discal cuando hay un déficit neurológico progresivo, como síndrome de cola de caballo y dolor radicular de meses de evolución que no mejora con otras medidas conservadoras. “Excepto en el déficit neurológico, por lo demás los cirujanos esperan a ver si la evolución de la hernia discal es buena sin operar. Las indicaciones quirúrgicas están ahora mismo muy definidas y casi todos los cirujanos que se dedican a la columna están de acuerdo”, explicaron.
Para los expertos, antes que llegar al tratamiento eficaz contra el dolor lumbar, lo primero es hacer un buen diagnóstico. “Tanto por la AP como por la Especializada, porque se sabe que el 80% del dolor de espalda mecánico suele ser inespecífico y eso requiere un abordaje multidisciplinar en el que se incluyan también a los fisioterapeutas y los tratamientos rehabilitadores. Estos dolores, que suelen ser los más habituales y dolorosos, requieren de programas educacionales que abarquen un poco de todo; tratamientos no solo basadas en fisioterapia, sino también tienen que ser tratamientos activos donde se implique al paciente que debe ser informado de todo el proceso; la información es básica para que comprenda el dolor. Es difícil que lo entiendan cuando no tienen una dolencia concreta”, subrayaron en plena coincidencia.
Poniendo apellido al dolor
Destacaron los especialistas la importancia a la hora de explicar al paciente cuando sufre dolor mixto, que anda a caballo entre el neuropático y el nociceptivo asociados. “Es complicado tratar a un paciente con dolor, pero que no se le puede decir porqué; es un dolor difícil de manejar, pero hay que hacerle comprender al paciente lo que le sucede. En los servicios de rehabilitación les realizamos cursos educacionales que giran en torno a normas posturales, cuidado de la espalda y en todos los tratamientos les recomendamos el ejercicio; la evidencia científica dice que es un tratamiento efectivo para el dolor en una fase no aguda, antes de que la farmacopea tenga su importancia”, indicaron.
Los médicos participantes pusieron sobre la mesa la necesidad de incrementar los programas formativos educacionales para pacientes, porque en los problemas relacionados con los dolores lumbares “son muy pasivos. Para ellos es mejor tomar una pastilla que hacer ejercicio, aunque cada vez la gente está más concienciada”. Abundando en este aspecto, se refirieron a dos factores que distorsionan la actuación en las unidades de dolor: “Uno es la edad y otro el sobrepeso de los afectados que acuden a ellas. El 30% de ellos tienen sobrepeso y, otros tantos, 85 años. ¿Qué podemos hacer con estos pacientes?”, se preguntaron, al tiempo que salió en el debate la necesidad de poner un límite al acceder a las unidades de dolor.
En este sentido, volvieron a insistir en la necesidad de implementar programas educacionales en todos los niveles. “No todas las personas tienen que ir a un hospital por una lumbalgia, seguramente deban acudir antes a su centro de salud. La lumbalgia, en parte es autocurativa, como dejar de fumar. Hay que decirle claramente al paciente que tienen que poner todo de su parte”, sentenciaron.
Sin circuito para el paciente de dolor lumbar
Aunque no existe un circuito claro para tratar al paciente con dolor lumbar, la buena noticia, según sostuvieron, es que el 80% de los casos se tratan en la AP y solo entre el 15 y 20% llega al circuito de la especializada, donde se consumen muchos más recursos y el coste es más elevado, tanto en directos de consultas como en fármacos y personal sanitario implicado, así como los costes indirectos de bajas laborales y demás.
Conscientes de que hoy en día existe mucha presión en cuanto a pruebas de imagen, “porque el paciente quiere saber a toda costa lo que le ocurre”, los expertos abogaron por cumplir las guías de práctica clínica, donde vienen muy definidas “las banderas rojas para pedir una prueba de imagen para descartar que sea un tumor, una infección o un proceso específico. Si se cumple eso es cuando se debe pedir una prueba de imagen”.
Pero como actualmente estamos en esa medicina en la que no se conforman con una radiografía, sino que todo el mundo quiere tener una prueba de alta resolución como la resonancia, los especialistas abogan por protocolos claros que apoyen sus decisiones, puesto que “pocas de las lumbalgias que nos llegan son de dolor mixto; el 70% son osteomusculares”, recalcaron.
Falta de tiempo en las consultas
Los expertos coincidieron en la necesidad de disponer de más tiempo para estos pacientes, sobre todo en primaria, “para convencerles de lo que tienen, pero al final a muchos profesionales les resulta más fácil pedirles una resonancia que explicarles que lo mejor que pueden hacer es deporte. Además, la resonancia seguramente no explique el dolor y sí les crea una sensación de preocupación y de incertidumbre. Cómo le explicas al paciente que su dolor es benigno e inespecífico después de todo lo que le ha escrito el radiólogo”, reconocieron.
Por otro lado, se refirieron al 10% de los pacientes que en las unidades del dolor no mejoran, que al final ven como se cronifica su dolor generándoles problemas psicológicos, llegando el 50% de ellos a tener serios problemas de ansiedad y depresión. Por ello, en estos servicios suele haber un psicólogo que valora a los pacientes para saber su grado de ansiedad, muchos de los cuales tienen también alteraciones del sueño.
También pusieron sobre la mesa la necesidad de que todos los especialistas que tratan a estos pacientes “hablen el mismo lenguaje. Esto es básico; la colaboración entre la primaria y la especializada e incluso con las asociaciones de afectados ayuda a mejorar la calidad de vida del afectado. Y esto pasa por protocolos de trabajo comunes para no generar listas de espera innecesarias y que solo pasen por el hospital las personas que realmente lo necesitan”.
Otro de los temas abordados fue la sobremedicación de muchos pacientes, sobre todo mayores que se quedan perdidos como en una nube. “El error, con frecuencia, es no suspender la medicación, pero en primaria suele ser complicado;en la coordinación de los dos sistemas estaría la solución al problema para ello”, recalcaron.
Asimismo, además de insistir en la necesidad de educar al paciente, se dirigen a los profesionales para que pongan un filtro de entrada en las unidades de dolor, incidiendo sobre todo en que lo primero es realizar “un buen diagnóstico que ponga nombre y apellido al dolor de espalda, un nombre concreto que lo ha de hacer el médico, no un terapeuta”.
En relación a los tratamientos, indicaron que la tentación para los profesionales de primaria ante el perfil que tienen de pacientes añosos y con múltiples patologías, es ir a la solución rápida de recetar un opiáceo, “pero lo cierto es que para el dolor lumbar no es lo ideal; tal vez para el dolor mixto sí, pero como tercera alternativa. La primera es un antiepiléptico y la segunda un antidepresivo”.
Para finalizar, los intervinientes hicieron una reflexión profundamente humanista relativizando el mecanicismo en el tratamiento de órganos y tejidos, porque la Medicina está avanzando tanto que el paciente puede llegar a creer que se puede arreglar todo con medicinas. “Somos coches con piezas, pero ellos tienen que poner de su parte, deben de implicarse en su sanación. En este sentido, estaría bien que las Administraciones sanitarias hicieran charlas educacionales en las escuelas, y programas y talleres de prevención”, concluyeron.
En el encuentro médico, celebrado en Santander, han participado:
- Pilar Brieva Beltrán, rehabilitadora, del HU Marqués de Valcecilla;
- Martín Carpintero Porrero, de la Unidad del dolor de Cabueñes;
- Sebastián Nicolás Contreras Palavecino, de Atención Primaria, del Centro de Salud La Felguera;
- Nieves María Martínez Cuervo, de Atención Primaria, del Centro de Salud Ciaño;
- Belén Ricalde Muñoz, de Urgencias de la Clínica Mompía.