"El infradiagnóstico pesa sobre las enfermedades respiratorias más comunes"

Uno de los grandes problemas de las enfermedades respiratorias más comunes, EPOC y apnea obstructiva del sueño, es el infradiagnóstico, que se ha visto agravado en estos años de pandemia. La revista EL MÉDICO ha realizado una entrevista a Francisco García Río, presidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

¿Cuáles son las patologías respiratorias más comunes?

Entre los problemas respiratorios más frecuentes está la EPOC, que en nuestro país afecta casi al 12 por ciento de la población. También el asma resulta muy frecuente y la apnea obstructiva del sueño, con una prevalencia al 11-12 por ciento. No nos podemos olvidar de trastornos menores, como puede ser catarro.

Y, ¿las causas más frecuentes?

Las causas son muy diversas y depende de cada enfermedad, ya que cada una tiene unas causas específicas. En el caso de la EPOC, la causa principal, sin duda alguna, es el consumo de tabaco y la exposición al tabaquismo. Existe alguna predisposición en relación con las características genéticas, y la contaminación puede influir, al igual que algunos aspectos del crecimiento y del desarrollo infantil. En relación con el asma, es cierto que existe una predisposición genética en la que influyen distintos genes implicados, la sensibilización a distintos alérgenos, infecciones respiratorias en la infancia… Con respecto a la apnea obstructiva del sueño, tiene una presentación variable, aunque se relaciona más con la obesidad. Por supuesto, hay muchos pacientes que no son obesos, pero que tienen problemas en los músculos dilatadores de la vía aérea superior. Lo cierto, es que no están claramente establecidos los mecanismos que la producen.

¿Existen factores genéticos que predisponen al desarrollo de patología respiratoria?

En EPOC hay un factor genético que es el déficit de la alfa 1 antitripsina que favorece el desarrollo de un tipo de EPOC, el enfisema, que se da en pacientes jóvenes a partir de los 30-40 años.  En apnea obstructiva del sueño se han explorado genes relacionados que se centran en los de la obesidad.  Hay otras enfermedades respiratorias menos frecuentes que tienen un componente genético. Un claro ejemplo es la fibrosis quística, una enfermedad genética más frecuente que se produce por un problema de malabsorción y distintas alteraciones a nivel respiratorio que favorece el desarrollo de infecciones frecuentes. Se han desarrollado tratamientos genéticos con genes que modifican la expresión de la proteína transportadora de cloro, que es la que produce la enfermedad.

¿En qué nivel asistencial se detecta la mayor parte de la patología respiratoria?

Este es uno de los problemas. Mi respuesta sería casi en ninguno. Uno de los problemas que tenemos más importantes para patologías respiratorias, seguramente con otras enfermedades,  es que hay una tasa de infradiagnóstico importante.  Lo ideal es que se detecte en Atención Primaria, como entrada en el sistema sanitario, y en casos más complejos o que necesitan más pruebas en Atención Especializada. Pero la realidad es que en la inmensa mayoría de los casos tenemos un número importante de pacientes que no están diagnosticados y que por lo tanto no se pueden beneficiar de un tratamiento que evite la progresión de la enfermedad.

¿Cómo se conoce esa tasa de infradiagnóstico?

Se ha hecho estudio a nivel nacional, el estudio EPI-SCAN 2, sobre la EPOC y se ha demostrado que la prevalencia de la EPOC en España es de 12,8 por ciento, pero se demostró que casi el 75 por ciento de los pacientes con EPOC no lo saben. No han sido diagnosticados ni por Primaria ni por Especializada.  En el caso de la apnea obstructiva del sueño pasa lo mismo, muchos pacientes creen que la facilidad para dormirse en determinadas situaciones y los ronquidos forman parte de la edad, y si además hay obesidad, la apnea obstructiva del sueño es una situación normal y por eso no consultan.

 ¿Cómo se lleva a cabo el diagnóstico de las enfermedades respiratorias?

Cada enfermedad se diagnostica con criterios distintos. Hay enfermedades en las que se necesitan pruebas de imágenes y en otras biopsias pulmonares o estudios del sueño. Lo primero que hay que hacer es realizar una prueba de función respiratoria para valorar como funciona el sistema respiratorio.  En este sentido, la prueba más estándar es la espirometría.

¿En qué consiste?

Es una prueba sencilla que consiste en soplar por una boquilla durante unos 10 segundos aproximadamente. Por sí sola permite evidenciar la obstrucción que caracteriza la EPOC, sirve para el diagnostico del asma y de las enfermedades restrictivas. Es decir, para la inmensa mayoría de las enfermedades.

¿Qué se puede hacer para mejorar el diagnóstico?

Es algo en lo que llevamos mucho tiempo trabajando, en colaboración con los médicos de Atención Primaria,  pues necesitaríamos generalizar la espirometría a todos los niveles. Cuando cualquier persona se somete a un examen de salud se hace una analítica rutinaria, un electrocardiograma o una radiografía, nosotros proponemos que también se haga una espirometría.

¿Qué se ha mejorado en estos últimos años en el diagnóstico de las enfermedades respiratorias?

Se ha avanzado mucho en las pruebas de imagen y en las pruebas de abordarje quirúrgico. Además, se han identificado y se están identificando biomarcadores nuevos que tienen valor diagnóstico e incluso pronóstico.  También se ha mejorado en la caracterización genética de los pacientes. Se ha mejorado la broncoscopia, las técnicas que tienen que ver con el manejo de la pleura, con distintos sistemas de navegación electromagnética,… Esto permite realizar procedimientos que hace años que serían impensables. El campo de la función pulmonar se ha mejorado gracias al desarrollo informático con el que se ha podido simplificar sistemas y hacer equipos que son portátiles que pueden estar interconectados.

¿Cómo es la relación de Primaria y Especializada en el manejo de la patología respiratoria?

La relación con Primaria es magnífica. Creo que somos una de las especialidades que tenemos una relación más estrecha con la Atención Primaria en todos los niveles. Existe buena fluidez en la comunicación entre nosotros en la inmensa mayoría de los casos, ya que participamos en el manejo conjunto de los enfermos. En la situación actual, por la sobrecarga asistencial y el colapso del sistema sanitario que ha originado la COVID-19, Primaria está viviendo un momento muy complicado, casi de colapso. En Atención Especializada no estamos mucho mejor, porque tenemos una sobrecarga originada por la COVID-19.

¿Se ha visto un aumento de la incidencia de la tuberculosis?

Los datos de tuberculosis hay que tomarlos con cierta cautela. De hecho, la incidencia de tuberculosis no está bajando como debería bajar, cuanto menos se mantiene o incluso está subiendo. Hay tres aspectos que son muy importantes a tener en cuenta. Primero, la situación actual de la COVID y la sobrecarga que genera está afectando al diagnóstico y al tratamiento de todos los problemas respiratorios y de todas las enfermedades crónicas y, desde luego, a la de la tuberculosis. Hay un segundo problema, y es que existe un cierto grado de desabastecimiento con algunos fármacos antituberculosos. Nosotros como sociedad científica insistimos mucho porque es un problema que vivimos a diario, ya que hay que cambiar el tratamiento porque de repente el fármaco que utiliza un paciente deja de existir. El tercer punto es que algunos fármacos nuevos, que están aceptados por las agencias europeas y agencia americana para tratar a pacientes con tuberculosis fundamentalmente tuberculosis multirresistentes, no están financiados por el Sistema Nacional de Salud.  En los casos de diagnóstico tardío de la tuberculosis y de incremento de las resistencias sería muy útil disponer de estos fármacos.

¿Se puede relacionar el aumento de los casos de tuberculosis con la pandemia por la COVID-19?

Sí, pero sucede lo mismo en la totalidad de las enfermedades respiratorias crónicas. La COVID-19 es una enfermedad eminentemente respiratoria que está generando una sobrecarga sin precedentes en los servicios de Neumología. Está limitando el acceso de los pacientes crónicos a sus revisiones o a las primeras consultas, o simplemente a las consultas del tratamiento. Esto hace que aumente la lista de espera en el seguimiento de pacientes con enfermedades respiratorias, incluyendo la tuberculosis. Y está repercutiendo directamente en la situación de estos enfermos.

Hablando de la COVID-19, ¿cuál es la patología respiratoria que produce?

Es una enfermedad respiratoria que se produce por la inhalación de un virus y que afecta inicialmente el sistema respiratorio. Esta afectación cursa como una infección, que en algunos casos puede ser muy leve o pasar prácticamente desapercibida, en otros casos por no deja de ser más que un pequeño resfriado o gripe. y es autolimitada. Pero en otros casos cursa como una infección respiratoria más intensa que sería una neumonía. Es la forma de presentación más grave, pero afortunadamente con la vacunación de la población, la frecuencia está disminuyendo. Aún así, tenemos muchos pacientes ingresados por desarrollo de la neumonía por COVID-19.Esto requiere el ingreso del paciente, el aporte de oxígeno o de terapias respiratorias más complejas para tratar de paliar la insuficiencia respiratoria. Existe una forma particularmente grave que es el síndrome del distrés respiratorio. Es una neumonía más grave, con una insuficiencia respiratoria muy acusada, que en muchos casos requiere cuidados respiratorios intermedios o, directamente, críticos. Estos casos siguen teniendo una mortalidad elevada, probablemente en torno al 40 por ciento.

¿Dónde se debe hacer el seguimiento de estos pacientes?

Los pacientes que han desarrollado síndrome de distrés respiratorio o han tenido una situación muy grave requieren un seguimiento estrecho por parte de los neumólogos. Estamos tratando de seguir, al menos inicialmente, a todos los pacientes que han desarrollado neumonía. Si en el seguimiento se comprueba que se encuentran bien y que no tiene ningún tipo de repercusión, se puede derivar a Medicina Interna o a Atención Primaria.

¿Tienen buena relación con estas dos especialidades?

En general trabajamos con Atención Primaria, con Medicina Interna, con Rehabilitación y después con algunas otras especialidades, porque esta situación de insuficiencia respiratoria a veces origina complicaciones de otra índole, como renales, cardiacas o neuronales.  Solemos trabajar de forma integrada, pero cada centro trata un poco de organizarse según sus recursos, sus características y sus posibilidades.

Con respecto al tabaquismo, ¿cómo está la situación?

Somos realmente críticos. Estamos convencidos de que la política de restricción del consumo de tabaco es eficaz y así lo ha demostrado. Las dos leyes que se han promulgado en España han supuesto la reducción del consumo de tabaco, pero estamos viviendo un momento de cierta laxitud, alentado probablemente por las campañas a favor del cigarrillo electrónico y de distintas modalidades alternativas de consumo de tabaco, que se venden como algo inocuo, pero que no lo son.

¿Ha mejorado en la pandemia?

Hemos insistido en restringir el consumo de tabaco, porque el tabaquismo evidentemente puede agravar esta infección. En el momento que se fuma y se está sin mascarilla, hay más facilidades para contagiarse sobre todo para contagiar. El fumador mientras da unas caladas tose y si está infectado puede contagiar.  A raíz de la COVID-19 hay más terrazas y espacios abiertos donde no hay una restricción del consumo de tabaco. Está aumentando el tabaquismo por la proliferación de las terrazas. Para nosotros es un problema conocido y crítico. De hecho, hemos estado con autoridades municipales, autonómicas y nacionales para tomar medidas que limiten o que controlen el consumo de tabaco en estos lugares.

¿Se ven resultados de las campañas de concienciación?

Tanto las campañas como la legislación antitabaco han demostrado claramente su eficacia en España y en prácticamente la totalidad de países de nuestro entorno. Todavía sigue existiendo un porcentaje de la población que es fumadora y habrá que seguir insistiendo en esta medida. Las restricciones al consumo público de tabaco tendrán que ir acotando más los espacios en los que se pueden fumar. Eso se está realizando en todos los países, y probablemente en España ahora mismo tenemos una legislación que resulta relativamente más laxa en comparación con nuestros vecinos.