Tanto los médicos de Atención Primaria como los médicos de Atención Especializada tienen un conocimiento adecuado de la valoración y el tratamiento de los pacientes con dislipemia, pero existe disparidad a la hora de definir los objetivos del tratamiento del hipercolesterolemia.
La mayoría de los médicos utilizan el
objetivo de concentración de CLDL < 130 mg/dl para los pacientes sin otros factores de riesgo cardiovascular y
< 70 mg/dl para pacientes con enfermedad vascular establecida, especialmente los médicos de atención especializada.
Las estatinas preferidas para tratar a los pacientes con hipercolesterolemia sin otros factores de riesgo cardiovascular son
la atorvastatina y la simvastatina, y en los pacientes con factores de riesgo.
Habitualmente, en prevención secundaria se utilizan altas dosis de estatinas y, en muchas ocasiones, en combinación con ezetimibe. El objetivo es cuanto más baja, mejor la CLDL.
Estudios complementarios
Existen casos en los que se requieren estudios complementarios que no están disponibles en la consulta de Atención Primaria y es entonces necesaria la derivación al médico especialista.
La inercia terapéutica suele ser más frecuente en los médicos de Atención Primaria y uno de los motivos es el menor seguimiento de las actualizaciones de las guías.
Elementos a considerar
La
derivación hacia especializada se hace ante la sospecha de hiperlipemia primaria familiar; hiperlipemias secundarias a endocrinopatías o a otras enfermedades que requieran control por el especialista.
La hipercolesterolemia familiar, con niveles de colesterol total superior a 300 mg/dl y/o colesterol LDL (C-LDL) superiores a 200 mg/dl; la lipoproteína a, donde los niveles sugeridos deben ser superiores a 117 mg/dL e hipertrigliceridemia grave, con concentraciones de triglicéridos superiores a 1000 mg/dl en ayunas se consideran para la derivación.
Hay que tener en cuenta los casos de alteraciones en los niveles de colesterol HDL (C-HDL).
Las concentraciones de C-HDL inferiores a 20 mg/dl o bien superiores a 100 mg/dl en hombres y a 113 mg/dl en mujeres, la hipocolesterolemia con concentraciones de C-LDL inferiores a 50 mg/dl, e hiperlipemias combinadas con colesterol y triglicéridos > 350 mg/dl son situaciones en las que se contempla la derivación.
Otros casos
Otras situaciones a considerar son después de un tratamiento dietético y farmacológico que con dosis máximas no se alcanzan los valores marcados como objetivo, la aparición de efectos secundarios importantes debidos al tratamiento y pacientes cumplidores en los que no se logra alcanzar objetivos LDL.
A esto hay que añadir la insuficiencia cardiaca prematura, pacientes que hayan sufrido un evento isquémico antes de los 55 años en el hombre y antes de los 65 años en la mujer, ya que hay que descartar una posible carga genética desencadenante del evento, y los de muy alto riesgo que deben alcanzar cifras de LDL < 55.
Datos de analíticas
Y es que la derivación depende, en gran medida, de los medios analíticos que dispone Atención Primaria, porque mediante los mismos y en forma responsable y científica se pueden establecer las bases necesarias para un adecuado diagnóstico y correcto tratamiento. Son herramientas determinantes en el momento de derivar o no. Por lo que, sin duda alguna, el uso de los diferentes métodos analíticos utilizados en Atención Primaria debería estar considerados como base de la eventual derivación.
Entre las causas más frecuentes para la derivación están no alcanzar objetivo LDL a pesar de llegar a dosis máxima de medicación disponible, la aparición de eventos cardiovasculares en pacientes en prevención primaria o que estando en prevención secundaria presenten nuevos episodios, estudio hiperlipemias familiares y efectos secundarios a estatinas/ezetimiba que no permitan alcanzar objetivos.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología Miguel Alberto Godoy Yovanovich y Alejandro Luis Ghioldi, y el médico de Familia Ramón José González Alonso, de Barcelona; Santiago Tinaquero Cruz, Fernando Roquette Castro y Eugenio Marín Cruces, del Consultorio San García, en Algeciras; Jesús Manuel Lozano Rodríguez, Raquel Luque Vargas, José Nieto Hortal, María Ángeles González Manzano, Isidoro Rodríguez Tejero, Manuel Fernando Gonzales Vargas-Machuca, Francisco José Astudillo Martin, Francisco Romero Gallardo, Julio Moreno García, Ernesto Lage Galle, Juan Antonio Pérez Herrera y María Dolores Romero Zarco, de Sevilla, y el internista Joaquín Chamorro Mohedas, el cardiólogo Manuel Ruiz Ruiz y el médico de Familia Miguel Angel Rodríguez Alario, del Hospital La Línea, en Cádiz.
