El manejo de la diabetes tipo 2 debe centrarse en las características de cada paciente y sus comorbilidades

La comorbilidad afecta a la capacidad de autocuidado del paciente y su calidad de vida. En la medida que el enfermo tiene más comorbilidades se hace más dependiente y la depresión se suma a una decreciente participación social. Las comorbilidades más frecuentes asociadas a la diabetes tipo 2 son la hipertensión arterial, la dislipemia y la cardiopatía isquémica, aunque la principal complicación es el sobrepeso y la obesidad grado 1. Los pacientes diabéticos presentan una elevada morbimortalidad en relación fundamentalmente con las complicaciones crónicas, tanto microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) como macrovasculares (cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebro-vascular). Es la primera causa de enfermedad renal terminal, de amputación no traumática de miembros inferiores y ceguera en adultos. La elevada presión asistencial dificulta el manejo de los pacientes con DM2. De hecho, es uno de los principales factores que justifica la falta de control de muchos pacientes a pesar de los nuevos y eficaces fármacos disponibles para el tratamiento de la enfermedad. La presión asistencial imposibilita un seguimiento de los pacientes con la suficiente frecuencia, lo que hace que la tasa de adherencia y persistencia de los tratamientos sea demasiado baja. Complicaciones El mal control diabético genera una gran cantidad de complicaciones. El diagnóstico tardío lleva complicaciones en el 50% de los casos con afección de los riñones, la vista, el corazón o el sistema nervioso. La adherencia a la medicación para la diabetes constituye un problema constante. La falta de adherencia conlleva peores resultados en la salud de los pacientes y genera un mayor coste para el sistema sanitario por la morbimortalidad que pueden presentar. El control de los factores de riesgo, de la hipertensión, de la obesidad, de la dislipemia y del sedentarismo son la base para evitar el aumento del riesgo cardiovascular y la aparición de estas complicaciones. Inercia terapéutica En el manejo de la diabetes tipo 2, la inercia terapéutica es una realidad que puede estar motivada en parte por la sobrecarga asistencial, pero también por la falta de programas de actualización en los nuevos tratamientos que sean adecuados, lo que motiva que muchos pacientes con DM2 se mantengan en un inadecuado grado de control metabólico durante meses o años. Arsenal terapéutico El arsenal terapéutico para la diabetes está formado por la metformina, que es  el fármaco de elección. Entre sus ventajas está que no produce aumento de la masa corporal ni hipoglucemia, y disminuye la insulinorresistencia. Los inhibidores de la alfa glucosdasa, acarbosa, facilitan la disminución de la glucemia posprandial e insulinemia. Se utiliza sobre todo en monoterapia y no produce hipoglucemia. De forma indirecta, disminuye la síntesis de triglicéridos. Con respecto a las tiazolidindionas, se utilizan, sobre todo, en enfermos con insulinorresistencia, en monoterapia si la metformina está contraindicada o mal tolerada, o asociada a metformina o a un derivado de la sulfonilurea si existen contraindicaciones para el tratamiento con metformina. Dicho grupo terapéutico disminuye la insulinorresistencia, en monoterapia no produce hipoglucemia y reduce la concentración de ácidos grasos libres en sangre. Los ISGLT-2, como enpaglifozina, canaglifozina y dapaglifozina, se prescriben en monoterapia en caso de intolerancia o contraindicación para utilizar metformina y en combinación con otros fármacos, incluida la insulina. Tienen una dosificación fácil, no producen hipoglucemia ni aumento de la masa corporal cuando se usan en monoterapia. Algunos datos apuntan a que consiguen una reducción del riesgo cardiovascular y de muerte en diabéticos tratados con empagliflozina. Con respecto a los iDPP-4, alogliptina, linagliptina, saxagilptina, sitagliptina, vilgagliptiva… consiguen un  aumento postprandial de incretinas, inhibiendo la enzima que inactiva las incretinas que estimulan la secreción de insulina en la células B e inhiben la secreción de glucagón en la células alfa pancreáticas. Los análogos de la  GLP-1, como albiglutida ,dulaglutida, exenatida, exenatida lar, liraglutida y lixiesnatida, se unen a los receptores del GLP-1, estimulando la secreción de insulina en la células B e inhiben la secreción de glucagón en la células alfa pancreáticas. Disminuyen la velocidad de vaciamiento gástrico y estimulan el centro de la saciedad hipotalámico. Manejo integral Desde Atención Primaria se presta una atención integral e integrada del paciente con diabetes tipo 2 y es el mejor lugar para conocer su realidad en cuanto a su grado de control, su calidad de vida y sus comorbilidades. El objetivo final es contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente diabético y su familia, permitiéndole el mayor desarrollo de todas sus capacidades. Como opciones en prevención primaria, los especialistas destacan promover el autocuidado dando información a la población general sobre hábitos de vida saludables, realizar educación alimentaria nutricional, utilizando como herramienta las guías alimentarias, promover la realización de ejercicio físico de forma regular (como mínimo 30 minutos/3 veces por semana), evitar el consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias nocivas y promover el control en salud. Evitar hipoglucemias La mayoría de médicos de AP se inclinan por opciones de tratamiento que minimicen el riesgo de hipoglucemias. Se tiene mucha conciencia del efecto deletéreo de las hipoglucemias en los eventos cardiovasculares y la calidad de vida de los pacientes. De la misma forma, son conscientes de la frecuente asociación entre la DM tipo 2 y obesidad hasta en un 60% de los casos, por lo que los algoritmos de tratamiento y las guías de práctica clínica se inclinan por opciones terapéuticas, que además de ejercer efecto positivo en el control glucémico y metabólico, tienen otros efectos coadyuvantes en el tratamiento global del paciente diabético, como es el hecho de que un determinado fármaco además ayude a mejorar el peso, la presión arterial o el perfil lipídico. Pacientes ancianos En este contexto, hay que tener en cuenta que el tratamiento de la diabetes en el anciano representa un importante reto tanto desde el punto de vista clínico como de la Salud Pública. Dada la gran heterogeneidad en la población anciana, que incluye sujetos con muy diferente capacidad funcional y cognitiva, comorbilidad y con muy diferente expectativa de vida, resulta crucial realizar una valoración global del anciano desde una perspectiva biopsicosocial y abordar íntegramente los factores de riesgo cardiovascular, planteando objetivos personalizados del control glucémico. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Ángel Faure Grima, Blanca Lagarón Cabello, Javier Mateo Cabrejas, Sebastian Recaj Ibañez y Milagros Zardoya Zardoya, del Centro de Salud de Cintruéñigo; Rebeca Mielgo Salvador, Francisco José García Ruíz, David Domínguez Navarro, Susana Rodríguez de Cos y Esther Rodríguez Jiménez, del Centro de Salud García Fanjul, y Francisco Morales Pérez, Jorge Romero Requena y Nicolás Roberto Robles Pérez, del Hospital Infanta Cristina, de Badajoz.