El manejo de las dislipemias se debe hacer de forma individual

Dentro del arsenal terapéutico de la dislipemia, lo primero que hay que destacar son los cambios en el estilo de vida, donde la alimentación y la actividad física son los pilares básicos. A la hora de hablar de la terapia farmacológica, las estatinas ocupan el primer puesto, ya que reducen la síntesis de colesterol en el hígado, por mecanismos de inhibición competitiva con la HMG-COA reductasa. El grado de reducción del LDL depende de la dosis y puede variar entre las distintas estatinas. Como alternativa a las estatinas se encuentran los fijadores de ácidos biliares (colestiramina y colestipol), resinas de intercambio que se unen a los ácidos biliares y al unirse a estos impiden que pasen a la sangre y circulen por el sistema enterohepático. En estas circunstancias, el hígado se ve forzado a sintetizar más ácidos biliares a partir de las reservas hepáticas de colesterol, ya que el aumento del catabolismo del colesterol para producir ácidos biliares conduce a un aumento de la actividad hepática de los LDLR, que atrapan el CIDL de la circulación y con ello reducen su concentración. Como tercer fármaco están los inhibidores de la absorción del colesterol. Aquí se encuentra la ezetimiba, que inhibe la absorción intestinal del colesterol biliar o el que procede de la dieta, al bloquear la absorción reduce la cantidad de colesterol que llega al hígado. El hígado reacciona aumentando la expresión de los LDLR, y se produce un aumento de la eliminación de LDL de la sangre. También están los inhibidores de la PCSK9, una concentración baja de PCSK9 se asocia a una disminución plasmática de LDL. A todo esto hay que añadir, las combinaciones de diferentes grupos farmacológicos, necesarios para alcanzar objetivos terapéuticos en las personas que no los alcanzan en monoterapia. A cada uno lo suyo En función del tipo de dislipemia son más adecuados unos hipolipemiantes que otros. Si predomina la hipercolesterolemia son mejores las estatinas, si hay aumento de triglicéridos los fibratos y las resinas de intercambio, mientras que el ácido nicotínico se pueden reservar para casos más específicos. Los inhibidores de la absorción del colesterol (ezetimiba) se suele usar en combinación con estatinas para reducir mucho los niveles de colesterol total y LDL. Según las guías, la evidencia indica que el beneficio clínico no depende del tipo de estatina, sino del grado de reducción del LDL. Por tanto, el tipo de estatina debe reflejar el objetivo de LDL que se pretenda alcanzar en un paciente determinado. Hay que tener en cuenta que la respuesta al tratamiento con estatinas es variable, por lo que puede ser necesario titular la dosis y en las personas de muy alto riesgo se debe lograr una reducción del LDL mayor o igual a 50%. Para la elección del fármaco hay que considerar el estado clínico, las medicaciones concomitantes, la tolerancia al fármaco y el coste de medicamento. Combinaciones Con respecto a las combinaciones, los especialistas señalan que son beneficiosas y eficaces. Así, la más destacable es la combinación de la rosuvastatina con el ezetimiba, que a dosis de 10 mg. Cada fármaco consigue una máxima eficacia disminuyendo los efectos adversos, lo que facilita el cumplimiento por parte del paciente. La pravastatina es la estatina que presenta menor porcentaje de casos de rabdomilisis. Además, al no ser metabolizada por el CYP3A4 se puede administrar de forma segura con fibratos, por eso la combinación con fenofibrato, por los mecanismos de acción, es la que goza de menores interacciones farmacológicas. La combinación más utilizada es la de estatina con ezetimiba, estudios como el PRECISE-IVUS o el IMPROVE-T indican que la ezetimiba puede utilizarse como tratamiento de segunda línea junto con estatinas cuando no se alcance objetivo terapéutico con la máxima dosis de estatinas toleradas o para pacientes que no las toleren o las tengan contraindicadas. Las combinaciones son beneficiosas para alcanzar los niveles de control requeridos en cada paciente en función de su riesgo cardiovascular, al disminuir las dosis de fármacos y minimizar los efectos secundarios de los mismos. Son más eficaces que doblar dosis de un mismo fármaco, por tener mayor potencia para disminuir los niveles de colesterol total y LDL. En los casos de dislipemia mixta las combinaciones de estatinas y fibratos son las más adecuadas para disminuir colesterol y triglicéridos. Terapia individual Es muy importante adaptarse a las condiciones de cada paciente. En medicina siempre hay que hacerlo, teniendo en cuenta las comorbilidades del paciente y su situación clínica particular. En hipercolesterolemia familiar, el tratamiento de inicio debe ser con estatinas de alta intensidad, en la mayoría de los casos combinadas con ezetimiba, con objetivos de LDL menores de 100 o 70 cuando haya ECV. En mujeres se debe indicar el tratamiento con estatinas para prevención primaria y secundaria de forma similar a los varones, mientras que en ancianos las medidas de reducción de riesgo a la población de más edad es importante que esté dirigida, ya que las ECV o la ateromatosis subclínica son frecuentes y la dislipemia es muy común. Por eso, habría que individualizarlo, aunque no hay muchas evidencias en los pacientes de más de 80-85 años. En los pacientes con diabetes y síndrome metabólico con ECV objetivo de menor de 70, si no tienen ECV, LDL menor de 100. En el síndrome coronario agudo desde el inicio se debe instaurar un tratamiento con estatinas a altas dosis o con alta potencia, ya en los primeros 1-4 días de la hospitalización y conseguir un valor de LDL menor de 70, reducción del 50% del valor basal y revalorar en 4-6 semanas para ver si se alcanzan objetivos. Y en la enfermedad renal crónica, en estadios 3-5, se les debe considerar como pacientes de RCV alto o muy alto, en estos casos sería preferible utilizar estatinas con preferible eliminación hepática. En el control de las dislipemias el farmacéutico tiene un papel fundamental en el seguimiento del paciente, sobre todo en el cumplimiento del tratamiento y en hacer hincapié en las medidas higiénico-dietéticas. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Fernando Albiñana, Fernando Navarro Tarin, Tomás Sánchez y Juan Hurtado, de Valencia.