El manejo del dolor crónico de los pacientes traumatológicos debe ser coordinado y multidisciplinar

Según el informe del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social sobre los tiempos en lista de espera, Traumatología es de las especialidades con mayor demora quirúrgica con una media de 111 días de espera para Cirugía, cifra que en Extremadura se sitúa en 129. Pero no solo es un problema de Cirugía, sino que hay también mucha lista de espera en consulta, lo que conlleva a retrasar a su vez la fecha de intervención. Es un sistema de flujo que ha aumentado, hecho que se explica, principalmente, por razones demográficas y de envejecimiento poblacional, en concreto, a un aumento de los casos de artrosis y de fracturas por osteoporosis, que justifican que sea cada vez mayor el número de personas que tienen que pasar por quirófano. La artroscopia  es el proceso quirúrgico con más pacientes en espera estructural y hallux valgus el que cuenta con mayor tiempo medio en espera a nivel nacional. La cirugía de túnel carpiano cuenta con el mayor tiempo medio en espera (188 días) ocupando el 2º lugar respecto a procesos quirúrgicos en Extremadura. Este tipo de cirugías se resuelven de forma más rápida, ya que los procesos que más lista de espera generan no son los más complejos. Como comentan los especialistas que han participado en el encuentro sobre Paciente con dolor crónico en lista de espera, celebrada en Mérida, los que conforman esta lista suelen ser pacientes con cierta patología de evolución, por ejemplo, molestias en una rodilla, no es algo urgente y se puede mantener. Uno de los problemas que destacan los traumatólogos es que existe una alta demanda por parte del paciente para que le vea un especialista; pero tiene que haber un filtro. De hecho, hablan de que el 70% de los pacientes no tenían que haber sido derivados, e, incluso, hablan de que hay algunos que no se quieren operar. La decisión de pasar al especialista no puede ser del paciente. Tiene que haber unos criterios de derivación consensuados bien establecidos. En este contexto, el médico de Primaria muchas veces se siente desprotegido y está sometido a una gran presión asistencial. Control del dolor previo a la cirugía Tras los procesos ginecológicos, la cirugía traumatológica es de las más dolorosas para los pacientes; con un dolor que varía entre moderado a intenso. Se sabe que el dolor previo a intervención es un factor predictivo de mayores tasas de dolor agudo postcirugía y de cronificación. La sensibilización central, conocido como un incremento de la excitabilidad neuronal y caracterizado por la presencia de dolor espontáneo o persistente, expansión de las áreas afectadas por el dolor, y trastornos sensoriales cualitativos que incluyen alodinia e hiperalgesia; es un trastorno que puede aparecer en los procesos quirúrgicos, el paciente con dolor intenso de más de 12 meses de evolución suele presentar peores resultados funcionales tras operación. Además, los pacientes pendientes de cirugía con dolor crónico con sensibilización central presentan, tras una cirugía, peores resultados en cuanto a función articular y respecto a disminución de dolor. En estudios llevados a cabo antes de implantar una prótesis de rodilla, se evidencia que los pasos previos a plantear al paciente previo a la cirugía indicada para un mejor control del dolor; es establecer una pauta analgésica que irá acompañada de información al paciente sobre en qué consiste la cirugía y las expectativas en cuanto a dolor que puede tener durante el proceso. Es recomendable que este plan terapéutico implique la coordinación con otros especialistas. Un aspecto común a los pacientes traumatológicos es que todos presentan dolor, con tratamiento farmacológico previo y normalmente polimedicados. Pero al pasar a la lista de espera, el traumatólogo lo pierde hasta que vuelve a llegar a su consulta para la cirugía. En este espacio de tiempo, cuando está en la lista de espera, hay que realizar un seguimiento del tratamiento y de las características del dolor. Según los especialistas, el tratamiento para el dolor debería hacerse de forma coordinada y de manera multidisciplinar, que el paciente llegue a intervención con el dolor controlado. Dicho proceso no está estandarizado, pero debería protocolizarse. No obstante, para eso hacen falta recursos y establecer unas directrices consensuadas. Otro problema que surge en este tiempo de la lista de espera es la necesidad de reevaluar el dolor. Si al paciente no se le ve en un año, es complicado seguirle. Por eso, cuando vuelve a la consulta de cirugía para su intervención, hay que reevaluar el dolor y saber cómo ha evolucionado. Manejo del dolor postoperatorio: Enfoque multidisciplinar En general, las intervenciones que presentan mayor incidencia de dolor agudo postoperatorio son las de tobillo, pies, rodilla, mientras que las cirugías de cadera suelen derivar en un buen control del dolor después del proceso quirúrgico. El dolor crónico grave tras cirugía tiene una incidencia del 5-20%, de estos, presentan unas tasas de dolor neuropático el 45-80%. Se han identificado muchos factores de riesgo que puedan derivar en dolor crónico postoperatorio: edad joven, género femenino, comorbilidades no tratadas y problemas álgicos adicionales, cirugía previa,  intensidades de dolor en el preoperatorio y en el postoperatorio inmediato, depresión preoperatoria y dolor con catastrofismo, así como sensibilización central preoperatoria del sistema nervioso. El control eficaz del dolor después de la intervención se ha convertido en un pilar de los cuidados perioperatorios y su adecuado manejo, junto a otros aspectos como la movilización precoz, se relacionan directamente con la disminución de las complicaciones postquirúrgicas y de la estancia en el hospital. Para los participantes en la reunión, el tratamiento analgésico no debe empezar y acabar en el quirófano, debe ser un proceso continuo que acompañe al paciente. En los programas de cirugía fast-track, los protocolos de analgesia postquirúrgica , con una pauta descendente, son más adecuados e incluyen empezar con la medicación oral en el hospital para ver si se tolera bien una vez que los pacientes reciben el alta. Lo que está claro es que el umbral del dolor es diferente en cada paciente, por eso, es necesario individualizar su manejo. En este sentido, es de gran utilidad el autocontrol de la medicación. Una opción que ya se está aplicando en algunos países es la anestesia controlada por el pacientes (PCA). Si el paciente piensa que va a tener más dolor, lo podrá controlar bien y la evolución será mejor. En esta situación, es clave tener un enfoque multidisciplinar del manejo del dolor, protocolizado para cirugías frecuentes, pero que sea individualizado según las necesidades que presenta cada paciente. Para eso, señalan los cirujanos, se necesita tiempo y recursos. También apuestan por la creación de centros de referencia para atender a estos pacientes. Las Unidades de Dolor ayudan a optimizar todo el proceso, en conjunto con anestesia, Atención Primaria,  Rehabilitación, Fisioterapia, Psicología, etc. Por lo tanto, los asistentes concluían la importancia de establecer  y generar un plan integral de atención del dolor en el paciente quirúrgico. Han participado en la elaboración de este artículo los especialistas en Cirugía Ortopédica y Traumatología, David Fernández Fernández y Daniel Montañes Aresté, del Hospital San Pedro, de Cáceres; José Antonio Urbano Cansado, del Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz; José Luis Teruel Collazos, del Hospital Virgen del Puerto, en Plasencia, y Victoriano Javier Luque Merino, del Hospital Vegas Altas, en Villanueva-Don Benito, Badajoz.