María José Mellado es jefa del Servicio de Pediatría y Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Infantil La Paz, de Madrid, y presidenta de la
Asociación Española de Pediatría (AEP) desde 2017. Considera que la pandemia no ha afectado con demasiada gravedad a los niños desde el punto de vista clínico, pero sí teme por la huella psicoemocional que va a dejar. Está convencida de que la lucha contra el coronavirus va a propiciar una novedosa manera de hacer Pediatría y ve más cerca la llegada de las especialidades pediátricas, pero alerta sobre el riesgo que supone que cada vez haya menos pediatras en España, especialmente en Atención Primaria.
Tras casi un año sufriendo la pandemia de coronavirus, ¿qué balance hace de su impacto en la población pediátrica?
En los niños, la enfermedad ha tenido menor impacto y consecuencias menos graves que en los adultos. En un hospital como el Hospital La Paz, de Madrid, la proporción de ingresos fue varios cientos superior de adultos que pediátricos, a lo que se une que las consecuencias solo han sido más preocupantes en niños con enfermedades previas. Lo que sí ha sido muy importante es el impacto psicoemocional del confinamiento y de los cierres escolares, parques, etc. que se han producido, más que en el adulto. A los niños les repercute de manera mucho más directa en su rutina habitual y en cómo perciben la vida, en la relación con la familia, la escuela y los amigos. Eso también lo ha notado más la población que es más sensible, como los adolescentes y preadolescentes o los niños con problemas de relación, que están más encerrados en sí mismos.
¿La situación ha afectado también mucho a los pediatras?
La epidemia no ha dejado impasible a nadie. Desde la AEP hemos tenido un papel primordial en relación con el desconfinamiento precoz, cuando insistimos al Ministerio de Sanidad en que, después de seis semanas, los niños debían desconfinarse. También fue importante el documento que hicimos sobre la apertura de las escuelas, destacando que los niños no transmiten más el virus, procurando que hicieran su vida normal. Además de todas las recomendaciones, la AEP hizo durante el confinamiento guías sobre alimentación, rutinas de conducta y de sueño, ejercicios, juegos, etc. Tenemos que agradecer muchísimo a los pediatras de Atención Primaria el trabajo que están haciendo durante la pandemia, pero también a las familias y a los niños, que al final te sorprenden siempre de lo bien que lo hacen, cómo se adaptan y cómo siguen las normas.
¿La pandemia del coronavirus ha obligado a afrontar una nueva forma de desarrollar la Pediatría?
Ha obligado a cambiar todas las áreas, y en este sentido la telemedicina ha venido para quedarse, fue fundamental en un momento en el que no podíamos ver a los niños. La telepediatría requiere mayor confianza y conocimiento de las familias. Esto es lo que hay que trabajar ahora, asegurar a los padres que al niño que lo precise lo vamos a ver presencialmente, que tengan confianza en la decisión del pediatra porque siempre va a ser la mejor para el niño. También ha llegado para quedarse el aprendizaje de los pediatras y la formación continuada a distancia, se han hecho muchos cursos online y muchísimos webinars. Al congreso de la AEP, por ejemplo, que se abre a toda la comunidad de habla hispana, se inscribieron en su momento más de 3.000 personas, pero es que con el paso del tiempo y la consulta a los contenidos hemos superado más de 100.000 conexiones. La formación continua online de los profesionales se ha disparado, pero también ha sido muy importante la formación dirigida a las familias.
¿Qué secuelas puede dejar la pandemia en la población pediátrica?
Todo lo que está pasando no va a dejar impasible a ningún grupo, y los niños son un sector de la población muy sensible. Las vacunas de calendario son actividades esenciales que durante la pandemia algunas se perdieron, pero finalmente se han recuperado. Es importante organizar todo lo relacionado con la población vulnerable que tiene patología urgente y toda la atención psicoemocional, que al final ahora es muy importante. En España hay muchísimo déficit de atención psicosocial y más en los niños, parece que nunca tengan estos problemas. En cuanto a las vacunas, finalmente se pudieron recuperar todas las vacunas de calendario infantiles retrasadas por la primera ola y eso es muy importante, porque las coberturas vacunales en España en niños son muy elevadas, lo que explica que no haya reemergencia prácticamente de enfermedades como sarampión, rubeola, etc.
¿De esta crisis va a salir una mejor Pediatría?
En España, el nivel de la Pediatría es excelente, pero hemos aprendido una nueva forma de hacerla porque no ha quedado más remedio. Hubo que volcarse en el teléfono y abrir la consulta a los niños que más lo necesitaban. Las urgencias, además, no se han suspendido nunca, se atiende a todo el que lo necesita. El nivel siempre ha sido estupendo, ahora se ha implementado, además, una educación sanitaria tanto para las familias como para los profesionales y las enfermeras que trabajan con pediatras. Todo el mundo ha aprendido y se ha educado, y con la telepediatría se ha demostrado que se puede hacer un trabajo magnífico.
¿La telepediatría se puede aplicar en todos los casos?
Un niño que viene por primera vez a la consulta hay que verlo presencialmente, pero disponer de telemedicina es una forma más razonable para hablar con los padres y de informarles, por ejemplo, de unos resultados normales. Con la población vulnerable es deseable hacerla presencial, y sin duda con las vacunas, aunque ya hay modelos de unidades pediátricas que pueden ir a domicilio, especialmente para niños complejos. Es primordial introducir la actividad telefónica y también la vídeoconsulta, que ya la teníamos desarrollada para los niños crónicos. La telemedicina nunca va a sustituir a la consulta presencial, y menos en el caso de los niños vulnerables o en riesgo, pero sí va a ayudar mucho para hacer revisiones y agilizar controles.
¿La telepediatría es también un alivio para los propios profesionales?
Ha mejorado mucho la relación Primaria-hospitalaria. Es una vía abierta entre profesionales, hacemos consultas entre pediatras y se adelantan muchas cuestiones. La relación interprofesional ha mejorado y los pediatras de Atención Primaria pueden adquirir más responsabilidad, con consultas presenciales más dirigidas a los niños crónicos cuando no necesitan ir al especialista y así se evita que acudan al hospital.
Al margen de lo que ha supuesto el coronavirus, ¿las enfermedades infecciosas son las principales causantes de gran parte de las patologías que sufren los niños?
Son las más prevalentes en los niños con muchísima diferencia. Aquí no se ha bajado la guardia entre los pediatras de Atención Primaria. Se ha contactado por teléfono, y se informa a las familias dándoles la cobertura necesaria. El 80% de los procesos infecciosos son cuadros virales menores, y son los pediatras los que transmiten a los padres cuándo es algo importante. La fiebre, las diarreas o los vómitos son síntomas de alerta, que de entrada pueden ser procesos no graves como anginas o gastroenteritis, pero hay que estar pendientes porque se puede agravar y que sea el inicio de una infección grave, una sepsis, o una meningitis. Este año, no obstante, estamos constatando una noticia de enorme impacto y es que no está habiendo casos de bronquiolitis por Virus Respiratorio Sincitial (VRS) y gripe.
¿Y eso se debe al coronavirus?
Creemos que se debe especialmente a las medidas higiénicas. Todos los años en España entre octubre y diciembre circula el VRS, que provoca bronquiolitis y frente al que no hay vacunas, solo se puede prevenir con mascarillas y lavado de manos. Este año, gracias a que se han implantado estas medidas de forma generalizada, no ha habido epidemia de VRS, como en la mayoría de países del Cono Sur, aunque en alguno se ha retrasado a la primavera. Lo mismo está pasando con la gripe, tanto en adultos como en niños. En esto, las medidas de aislamiento y acciones preventivas de mascarillas e higiene de manos tienen un valor importantísimo, aunque también ha tenido que ver posiblemente la competencia entre virus, que el propio coronavirus haya desplazado a otros virus respiratorios, aunque eso está por demostrar. En la AEP estamos haciendo un estudio sobre la incidencia del VRS y la gripe en los últimos tres años y la estamos comparando con este año y es impactante, porque no podemos olvidar que el 20% de los lactantes con bronquiolitis VRS precisan de UVI. Estamos viviendo algo muy excepcional.
Destacaba antes los beneficios de la telemedicina, ¿qué papel creen van a jugar otras tecnologías como el Big Data o la Inteligencia Artificial?
El papel del Big Data es muy importante, te informa en gran medida de lo que ha sucedido en un sector de población y puedes aplicarlo a tu medio, por ejemplo, ya sabíamos que posiblemente no íbamos a tener bronquiolitis por los datos en otros países. En Pediatría siempre nos hemos tenido que enfrentar a que hay menos información, porque siempre hay muchos más pacientes adultos que niños, pero ahora podemos tener acceso a millones de datos. Es como una fórmula para hacer una predicción para cualquier ciencia, en medicina el Big Data ayuda a conocer y ver cómo se ha comportado una patología y qué se hace, es como el ensayo clínico de una vacuna: no es lo mismo ensayar en cien que en mil. La Inteligencia Artificial te da el resultado con el análisis del Big Data, prevé lo que va suceder y te aprovechas de ese conocimiento con un margen muy alto de seguridad.
¿La actual situación ha confirmado la necesidad de las especialidades pediátricas para una mejor atención? ¿En qué punto está la reclamación para el reconocimiento de las áreas de capacitación específicas?
Venimos reclamando las especialidades pediátricas desde hace años, pero ahora se ha puesto más de manifiesto que nunca lo necesarias que son. Al final, la cuestión es muy sencilla: si un padre tiene un niño diabético, sin duda no quiere que lo atienda un endocrino de adultos, sino un endocrinólogo pediátrico. El que más sabe de una patología es el que la maneja con frecuencia. La especialización es algo indispensable para conocer bien cada una de las enfermedades, y los niños deberían de ser atendidos por especialistas pediátricos igual que los adultos. El pediatra de cabecera en España es especialista en Atención Primaria y se ha formado cuatro años en Pediatría, maneja perfectamente al niño sano y su desarrollo. Pero, en el caso de enfermedades concretas, los niños necesitan especialistas pediátricos de órganos y sistemas: nefrólogos, gastroenterólogos, neurólogos, neumólogos, cardiólogos, infectólogos, expertos en urgencias y en cuidados intensivos, neonatólogos, oncólogos... Cuando la enfermedad es muy grave todo el mundo lo ve, está claro que un neonatólogo no va a atender una leucemia, ni un oncólogo infantil a un prematuro… Esto se entiende claramente, pues así deberían de entenderse todas las especialidades. En los adultos las especialidades están reconocidas, pero no en los niños y ellos representan entre el 20-25% de la población.
¿En esta cuestión entonces no ha habido cambios?
Sí, está muy avanzada, desde la AEP ya terminamos el dossier con los requerimientos de cada área de capacitación. La Dirección General de Ordenación Profesional ya ha dicho que las van a evaluar, pero no cuándo se van a certificar. Luego es importante que cada comunidad autónoma determine qué especialidades pediátricas necesita y cuántos profesionales, que haga su mapa de especialistas pediátricos para que el Ministerio lo saque en forma de plazas MIR. Es urgente que las instituciones se den cuenta de que tienen que acreditar las especialidades pediátricas. Creo que se avanza de manera razonable, tenemos fijadas entrevistas y ya vamos con dossieres, estamos discutiendo de las especialidades, algo que antes ni se contemplaba... Lo que está claro es que a los niños los tienen que ver pediatras especialistas; no los pueden ver los médicos de familia, que son excelentes profesionales pero que se han formado en Pediatría tres o seis meses, mientras que los pediatras lo han hecho durante cuatro años, ¿cómo va a ser lo mismo? No es de recibo que por ejemplo en Madrid al 30% de los pacientes pediátricos en Atención Primaria los vean médicos de familia.
¿Se está reduciendo la población atendida por pediatras en España?
Se está reduciendo de forma drástica el número de niños atendidos por pediatras. Faltan profesionales, porque se están jubilando y no los sustituyen, esas plazas las están amortizando y en el MIR no salen al ritmo que necesitamos, este año han salido solo diez plazas más que el año anterior para pediatras. Tenemos un modelo de atención pediátrica que es referente en Europa, en el que los niños son atendidos por pediatras especialistas en todos los niveles asistenciales (Primaria y hospital) con cuatro años de formación en Pediatría o tres en Pediatría general y otro en una especialidad pediátrica. Actualmente el modelo español de Pediatría peligra porque hay un déficit importantísimo de pediatras, especialmente en Atención Primaria. Los niños deben tener las mismas oportunidades, y no tener ventajas en función del barrio en el que vivan o porque sus familias tengan dinero para un pediatra privado. Las autoridades deben tomar conciencia de que hay que reponer las jubilaciones y ofertar más plazas MIR de Pediatría, hay que aumentar la capacidad docente para poder formar a más pediatras y también que las comunidades autónomas se reorganicen para ver qué y cuántos pediatras hospitalarios necesitan.
¿Existe evidencia científica de que hay mejores resultados en salud si un niño es atendido por un pediatra o por un médico que no lo es?
Eso está más que publicado, y nosotros ya lo hemos demostrado en nuestros propios documentos. En enfermedades como cáncer, leucemia o enfermedades infecciosas graves el diagnóstico mediante el pediatra se realiza una media de dos o tres semanas antes que cuando lo hace un médico general. También aumenta la cobertura vacunal cuando el responsable del calendario es un pediatra. En España, en los primeros años de vida, la cobertura vacunal es del 92-95% y en Europa no sube del 80%, esto es así porque en Europa vacunan los médicos generales y en España los pediatras están encima de los padres. También el uso de antibióticos se resiente, un pediatra los usa de manera más racional para el niño, de menor espectro, menos días, con menos efectos secundarios, y menor toxicidad…, y esto impacta disminuyendo las resistencias bacterianas en toda la comunidad. Hay cuestiones en las que hemos alcanzado un nivel excepcional, pero en otras hay margen de mejora; en los adolescentes por ejemplo el nivel de vacunación está entre el 50 y el 60%, y eso es así porque, a partir de los 14 años ya no les sigue un pediatra, se tienen que poner varias vacunas y las pierden. Hay que tomar conciencia de lo importante que es disponer de los pediatras necesarios para la población infanto-juvenil, porque además cuesta lo mismo formar a un pediatra que a un médico de adultos.
¿La innovación y la investigación son las grandes asignaturas pendientes de la Pediatría española?
Más bien es la asignatura pendiente de las administraciones con la Pediatría. En investigación tenemos un nivel excepcional. Por ejemplo, en relación con el coronavirus han salido más publicaciones de impacto sobre población pediátrica que sobre adultos, con muchos menos casos de niños. El problema es que las administraciones no tienen la investigación pediátrica como algo prioritario, o al menos al mismo nivel que la de adultos. Por ejemplo, nos va a costar Dios y ayuda que se planteen Ciber (Centro de Investigación Biomédica en Red) pediátricos. Y a la hora de conseguir financiación pública es muchísimo más difícil. Nosotros trabajamos en red porque el número de niños siempre es menor que el de adultos, por ejemplo, hemos puesto en marcha una red de Covid nacional y tenemos ya 900 casos. Nunca somos los primeros para que nos ayuden desde las instituciones, con lo importante que es hacer una buena Pediatría porque los niños son los adultos que están a la vuelta de la esquina.
